A. KONSEP DASAR PENYAKIT
1.
Pengertian
Gagal jantung sering disebut gagal jantung kongestif adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa
darah yangadekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi.
Istilah gagal jantung
kongestif paling sering digunakan kalau terjadi gagal jantung sisi kiri dan
kanan.
2. Insiden / epidemiologi kasus
Gagal jantung merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang sanagt penting karena prevalensinya makin hari makin
meningkat. Keadaan ini merupakan sindrom yang kompleks dengan prognosis yang lebih buruk daripada
beberapa penyakit keganasan karena morbiditasnya lebih buruk dan mortalitasnya lebih dari 50 % dalam 5 tahun.
Hospitalisasi berulang sering ditemui pada gagal jantung terutama pada manula,
faktor – faktornya antara lain : progresi penyakit, rencana tatalaksana yang
tidak memadai, kepatuhan penderita terhadap pengobatan yang kurang, dan
pemakaian obat yang tidak tepat.
3.
Penyebab / faktor predisposisi
a. Kelainan otot jantung
Gagal jantung paling sering
terjadi pada penderita kelainan otot jantung yang menyebabkan
menurunnyakontraktilitas jantung. Kondisi yang mendasari penyebab kelainan
fungsi otot meliputi :
1) Aterosklerosis koroner
Hal ini mengakibatkan
disfungsi miokardium karena terganggunya aliran darah ke otot jantung. Terjadi
hipoksia, asidosis, dan infark miokardium
yang biasanya mendahului terjadinya gagal jantung.
2) Hipertensi sistemik atau pulmonal ( peningkatan
afterload )
Hal inimenyebabkan hipertrofi
serabut otot jantung. Mekanisme kompensasi ini akan meningkatkan kontraktilitas
jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan gagal jantung.
3) Peradangan dan penyakit miokardia degeneratif
Hal ini berhubungan dengan
gaga jantung karena secara langsung merusak serabut jantung sehingga
kontratilitas menurun.
b. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi
sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung
mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlibat meliputi :
1) Gangguan aliran darah melalui jantung,
misal : stenosis katup semiluner.
2)
Ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah,
misal : tamponade perikardium, perikarditis konstriktif, stenosis katup AV.
3) Pengosongan jantung abnormal, misal : insufisiensi
katup AV.
4) Peningkatan mendadak afterload akibat
meningkatnya tekanan darah sistemik (
misal : hipertensi maligna ) walaupun tidak ada hipertrofi miokardial.
c. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang
berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung, misalnya :
1) Meningkatnya laju metabolisme ( mis :
demam, tirotoksikosis )
2) Hipoksia dan anemia yang memerlukan curah
jantung untuk memenuhi kebutuhan oksigen
3) Asidosis ( respiratorik atau metabolik )
dan abnormalitas elektrolit dapat menurunkan kontraktilitas jantung.
4. Klasifikasi
Gagal jantung menurut New York Heart
Association terbagi atas atas 4 kelas
fungsional , yaitu :
a. Functional Class I ( FC I ) : timbul gejala sesak pada aktivitas
fisik berat.
b. Functional Class II ( FC II ) : timbul gejala sesak pada aktivitas sedang
c. Functional Class III ( FC III ) : timbul gejala sesak pada aktivitas ringan
d. Functional Class IV ( FC IV ) : timbul
gejala sesak pada aktivitas sangat ringan atau istirahat.
5.
Patofisiologi
Kelainan
pada otot jantung karena berbagai sebab dapat menurunkan kontraktilitas otot
jantung sehingga menurunkan isi sekuncup dan kekuatan kontraksi otot jantung
sehingga terjadi penurunan curah jantung. Demikian pula pada penyakit sistemik
( misal : demam ,tirotoksikosis,anemia, asidosis ) menyebabkan jantung
berkompensasi memenuhi kebutuhan O2 jaringan. Bila terjadi terus menerus pada
akhirnya jantung akan gagal berkompensasi sehingga mengakibatkan penurunan
curah jantung. Penurunan curah jantung ini mempunyai akibat yang luas , yaitu :
a.
Menurunkan
tekanan darah arteri pada organ vital :
- Pada
jantung akan terjadi iskemia pada arteri koroner yang akhirnya menimbulkan kerusakan ventrikel yang luas
- Pada otak akann terjadi
hipoksia otak
- Pada ginjal terjadi
penurunan haluaran urine
Semua hal tersebut akan
menimbulkan syok kardiogenik yang merupakan stadium akhir dari gagal jantung kongestif
dengan manifestasi klinis berupa tekanan darah rendah, nadi cepat dan lemah,
konfusi dan agitasi, penurunan haluaran urine serta kulit yang dingin dan
lembab.
b. Menghambat sirkulasi dan transport O2 ke
jaringan sehingga menurunkan pembuangan sisa metabolisme sehingga terjadi
penimbunan asam laktat.Pasien akan menjadi mudah lelah.
c. Tekanan arteri dan vena meningkat
Hal ini merupakan tanda
dominan gagal jantung. Tekanan ini mengakibatkan peningkatan tekanan
venapulmonalis sehingga cairan mengalir dari kapiler ke alveoli dan terjadilah
oedema paru.
Oedema paru mengganggu
pertukaran gas di alveoli sehingga timbul dispnoe dan ortopnoe. Keadaan ini
membuat tubuh memerlukan energi yang tinggi untuk bernafas sehingga menyebabkan
pasien mudah lelah.
Dengan keradaan yang mudah
lelah ini penderita cenderung immobilisasi lama sehingga berpotensi menmbulkan
trobus intrakardial dan intravaskuler. Begitu penderita meningkatkan
aktivitasnya sebuah trombus akan terlepas menjadi embolus dan dapat terbawa ke
ginjal, otak, usus dan tersering adalah ke paru- paru menimbulkan emboli paru.
Emboli sistemik juga dapat menyebabkan stroke dan infark ginjal
Oedema paru dimanifestasikan
dengan batuk dan nafas pendek disertai sputum berbusa dalam jumlah banyak yang
kadang disertai bercak darah.
Pada pasien oedema paru sering
terjadi Paroxysmal Nocturnal Dispnoe ( PND ) yaitu ortopnoe yang hanya terjadi
pada malam hari, sehingga pasien menjadi insomnia.
d. Hipoksia jaringan
Turnnya curah jantung
menyebabkan darah tidak dapat mencapai jaringan dan organ ( perfusi rendah ) sehingga menimbulkan pusing, konfusi,
kelelahan, tidakm toleran terhadap latihan dan panas,ekstremitas dingindan
haluaranh urine berkurang( oliguri ).Tekanan perfusi ginjal menurun
mengakibatkan pelepasan renin dari ginjal yang pada gilirannya akan menyebabkan
sekresi aldosteron, retensi natrium dan cairan, serta peningkatan volume
intravaskuler.
e. Kegagalan ventrikel kanan
mengosongkan volume darah, yang
mengakibatkan beberapa efek yaitu :
- Pembesaran
dan stasis vena abdomen, sehingga terjadi distensi abdomensehingga terjadi gerakan balik
peristaltik, terjadi mual dan anorexia
- Pembesaran vena di
hepar, menyebabkan nyeri tekan dan hepatomegali sehingga tekanan pembuluh prtal
meningkat , terjadi asites yang juga merangsang gerakan balik peristaltik.
- Cairan darahperifer
tidak terangkut, sehingga terjadi pitting oedema di daerah extremitas bawah..
Untuk lebih jelasnya
patofisiologi gagal jantung beserta masalah keperawatan yang mungkin muncul
dapat dilihat pada bagan berikut: terlampir
6. Tanda dan gejala
Dari patofisiologi di atas dapat
disimpulkan bahwa manifestasi klinis dari gagal jantung tergantung dari
etiologinya, tetapi secara umum dapat digambarkan sebagai berikut :
a. Sesak
nafas ( dyspneu)
Peningkatan tekanan pengisian bilik kiri
menyebabkan transudasi cairan ke jaringan paru. Penurunan compliance ( regangan ) paru menambah kerja nafas. Sensasi sesak
nafas juga disebabkan penurunan aliran darah ke otot pernafasan. Awalnya ,
sesak nafas timbul saat betraktivitas ( dyspneu
on effort ) dan jika gagal jantung makin berat sesak juga timbul saat
beristirahat.
b . Ortopneu ( sesak saat berbaring )
Pada saat posisi berbaring, maka terdapat
penurunan aliran darah di perifer dan peningkatan volume darah di sentral (
rongga dada ). Hal ini berakibat peningkatan tekanan bilik kiri dan udema paru.
Kapasitas vital juga menurun saat posisi berbaring.
c. Paroxysmal
Nocturnal Dyspneu ( PND ) yaitu sesak tiba-tiba pada malam hari disertai batuk- batuk.
d. Takikardi
dan berdebar- debar yaitu peningkatan denyut jantung akibat peningkatan tonus simpatik.
e. Batuk- batuk
Terjadi akibat udema pada bronchus dan penekanan
bronchus oleh atrium kiri yang dilatasi.Batuk sering berupa batuk yang basah
dan berbusa , kadang disertai bercak darah.
f. Mudah lelah
Terjadi akibat curahjantung yang kurang yang
menghambat jaringan dari sirkulasi normal dan oksigen serta menurunnya
pembuangan sisa katabolisme. Juga terjadi akibat meningkatnya energi yang
digunakan untuk bernafas dan insomnia yang terjadi akibat distres pernafasan
dan batuk.
g. Sianosis
Penurunan tekanan oksigen di jaringan perifer dan
peningkatan ekstraksi oksigen mengakibatkan peningkatan methemoglobin kira-kira
5 g / 100 ml sehingga timbul sianosis.
h. Adanya suara jantung P2 , S3, S4 menunjukkan
insufisiensi mitral akibat dilatasi
bilik kiri atau disfungsi otot papilaris.
i.
Edema ( biasanya pitting edema ) yang dimulai pada kaki dan tumit dan secara
bertahap bertambah ke atas disertai penambahan berat badan.
j.. Hepatomegali
( pembesaran hepar )
Terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila
proses ini berkembang maka tekanan pada pembuluh portal meningkat sehingga
cairan terdorong keluar rongga abdomen yang disebut asites.
k. Anoreksia dan mual akibat pembesaran vena
dan stasis vena di dalam rongga abdomen
l.
Nokturia
( rasa ingin kencing di malam hari )
Terjadi karena perfusi ginjal dan curah jantung
akan membaik saat istirahat.
7. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
- Mata :
konjungtiva dan sklera
- Leher : ukur tekanan vena jugularis ( JVP ) dan
adanya bising arteri karotis.
b. Paru- paru
- Inspeksi bentuk dada, pergerakan
dada,asimetris dada.
- Pernafasan : hitung
frekuensi, observasi iram dan jenis pernafasan, auskultasi suara nafas dan
suara tambahan ( ronkhi, wheezing , krepitasi.
c. Jantung
- Ukur
tekanan darah
-
Pemeriksaan nadi ( frekuensi, irama , isi )
- Auskultasi : suara
jantung, apeks jantung, suara tambahan ( S3, S4, gallop ), bising jantung (
thrill ).
d. Abdomen : asites, bising usus.
e. Ekstremitas : temperature,
kelembaban, edema, sianosis.
8
Pemeriksaan Penunjang
a.
Laboratorium :
i.
Hematologi : Hb, Ht, Leukosit
ii.
Elektrolit : K, Na, Cl, Mg
iii.
Gangguan fungsi ginjal dan hati
: BUN, Creatinin, Urine Lengkap, SGOT, SGPT.
iv.
Gula darah
v.
Kolesterol, trigliserida
vi.
Analisa Gas Darah
b.
Elektrokardiografi, untuk
melihat adanya :
- Penyakit jantung koroner : iskemik, infark
-
Pembesaran jantung ( LVH : Left Ventricular Hypertrophy )
-
Aritmia
-
Perikarditis
c. Foto Rontgen Thoraks, untuk melihat adanya :
- Edema alveolar
- Edema interstitiels
- Efusi pleura
-
Pelebaran vena pulmonalis
- Pembesaran jantung
d.
Echocardiogram
- Menggambarkan ruang –ruang
dan katup jantung
e. Radionuklir
- Mengevaluasi fungsi ventrikel
kiri
- Mengidentifikasi kelainan
fungsi miokard
f. Pemantauan Hemodinamika ( Kateterisasi
Arteri Pulmonal Multilumen )
bertujuan untuk :
-
Mengetahui
tekanan dalam sirkulasi jantung dan paru
-
Mengetahui
saturasi O2 di ruang-ruang jantung
-
Biopsi
endomiokarditis pada kelainan otot jantung
-
Meneliti
elektrofisiologis pada aritmia ventrikel berat recurrent
-
Mengetahui
beratnya lesi katup jantung
-
Mengidentifikasi
penyempitan arteri koroner
-
Angiografi
ventrikel kiri ( identifikasi hipokinetik, aneurisma ventrikel, fungsi
ventrikel kiri )
-
Arteriografi
koroner (identifikasi lokasi stenosis arteri koroner)
9
Diagnosis
Diagnosis gagal jantung ditegakkan berdasarkan
pada kriteria utama dan atau tambahan.
a. Kriteria utama :
i.
Ortopneu
ii.
Paroxysmal
Nocturnal Dyspneu
iii.
Kardiomegali
iv.
Gallop
v.
Peningkatan
JVP
vi.
Refleks
hepatojuguler
b. Kriteria tambahan :
i.
Edema
pergelangan kaki
ii.
Batuk
malam hari
iii.
Dyspneu
on effort
iv.
Hepatomegali
v.
Efusi
pleura
vi.
Takhikardi
Diagnosis
ditegakkan atas dasar adanya 2 kriteria utama,atau 1 kriteria utama disertai 2
kriteria tambahan.
10. Penatalaksanaan
Tujuan dasar penatalaksanaan pasien dengan
gagal jantung adalah :
a. Mendukung istirahat untuk mengurangi beban
kerja jantung.
b. Meningkatkan kekuatan dan efisiensi
kontraksi jantung dengan bahan- bahan farmakologis
c. Menghilangkan penimbunan cairan tubuh
berlebihan dengan terapi diuretik , diet dan istirahat.
d. Menghilangkan faktor pencetus ( anemia,
aritmia, atau masalah medis lainnya )
e. Menghilangkan penyakit yang mendasarinya
baik secara medis maupun bedah.
Penatalaksanaan sesuai klasifikasi gagal jantung
adalah sebagai berikut :
FC I : Non farmakologi
FC II & III : Diuretik, digitalis, ACE inhibitor,
vasodilator, kombinasi diuretik, digitalis.
FC IV
: Kombinasi diuretik, digitalis, ACE inhibitor seumur hidup.
Terapi non farmakologis meliputi
:
-
Diet
rendah garam ( pembatasan natrium )
-
Pembatasan
cairan
-
Mengurangi
berat badan
-
Menghindari
alkohol
-
Manajemen
stress
-
Pengaturan
aktivitas fisik
Terapi farmakologis
meliputi :
-
Digitalis
, untuk meningkatkan kekuatan kontraksi jnatung dan memperlambat frekuensi
jantung. Misal : digoxin.
-
Diuretik,
untuk memacu ekskresi natrium dan air melalui ginjal serta mengurangi edema
paru. Misal : furosemide ( lasix ).
-
Vasodilator,
untuk mengurangi impedansi ( tekanan ) terhadap penyemburan darah oleh
ventrikel. Misal : natrium nitropusida, nitrogliserin.
-
Angiotensin
Converting Enzyme inhibitor ( ACE inhibitor ) adalah agen yang menghambat
pembentukan angiotensin II sehingga menurunkan tekanan darah. Obat ini juga
menurunkan beban awal ( preload ) dan beban akhir ( afterload ). Misal :
captopril, quinapril, ramipril, enalapril, fosinopril,dll.
-
Inotropik
( Dopamin dan Dobutamin )
Dopamin digunakan untuk meningkatkan tekanan darah
, curah jantung dan produksi urine pada syok kardiogenik.
Dobutamin menstimulasi adrenoreseptor di jantung sehingga
meningkatkan kontraktilitas dan juga menyebabkan vasodilatasi sehingga
mengakibatkan penurunan tekanandarah. Dopamin dan dobutamin sering digunakan
bersamaan.
KONSEP DASAR ASKEP PASIEN DENGAN GAGAL JANTUNG
- PENGKAJIAN
fokus
|
data subyektif
|
data obyektif
|
masalah
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Aktivitas/ istirahat
|
- Letih terus menerus sepan-
jang hari.
- Sulit tidur
- Sakit pada dada saat beraktivitas
- Sesak nafas saat aktivitas
atau saat tidur
|
- Gelisah
- Perubahan status mental, mis letargi
- Tanda vital berubah saat beraktivitas
|
- Intoleran
Aktivitas
- Ggn pola tidur
- Ansietas
|
Sirkulasi
|
- Riwayat
hipertensi , penyakit jantung lain (AMI )
- Bengkak pada telapak kaki,
kaki,perut
|
- Perubahan tekanan darah ( rendah atau tinggi)
- Takikardi
- Disritmia
-Bunyi jantung ( S3 / gallop, S4 )
- Murmur sistolik dan diastolic
- Perubahan denyutan nadi perifer dan nadi sentral mungkin kuat
- Warna kulit dan punggung kuku sianotik atau pucat
- Pengisian kapiler lambat
-Teraba pembesaran
Hepar
- Ada refleks hepatojugularis
- Bunyi nafas krekels atau ronchi
- Edema khususnya pada ekstremitas
- Distensi vena jugularis
|
- Perubahan
Perfusi jar.perifer
- Resti kerusakan integritas kulit
- PK : Hipertensi
- PK : Syok kardiogenik
- PK : embolisme pulmonal
|
Integritas ego
|
- Cemas, takut, khawatir
- Stres yang berhubungan dengan penyakit
|
- Marah, mudah tersinggung
|
Ansietas
|
Eliminasi
|
- Kencing sedikit
- Kencing berwarna gelap
- Berkemih malam hari ( nokturia )
|
- Perubahan pola eliminasi urine
- PK : gagal ginjal
|
|
Makanan/ cairan
|
- Kehilangan
nafsu makan
- Mual/ muntah
- Perubahan berat badan yang signifikan
- Pembengkakan pada ekstremitas bawah
- Pakaian /
sepatu terasa sesak
|
- Penambahan berat badan cepat
- Distensi abdomen (asites ),
- Edema ( umum, dependent, pitting,
tekanan )
|
- Perubahan
kelebihan volume cairan
- Resti perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan
|
Higiene
|
- Kelelahan selama aktivitas perawatan
diri
|
- Intoleransi aktivitas
|
|
Neuro sensori
|
- Keletihan ,
pening
|
- Letargi,
disorientasi
- Perubahan
prilaku ( mudah tersinggung
|
- Intoleransi aktivitas
- Ansietas
|
Nyeri /
keamanan
|
- Sakit pada
dada
- Sakit pada
perut kanan atas
- Sakit pada
otot
|
- Tidak tenang,
gelisah
- Tampak
meringis
- takikardia
|
- Nyeri
|
Pernafasan
|
- Sesak
saat aktivitas
- Tidur
sambil duduk
- Tidur dengan beberapa bantal
- Batuk dengan atau tanpa dahak
|
- Takipnea
- Napas dangkal
- Penggunaan otot aksesori pernapasan
- Batuk kering atau nonproduktif atau
mungkin batuk terus menerus dgn / tanpa pembentukan sputum
- Sputum mungkin bersemu darah merah
muda/berbuih
- Bunyi napas krakels, wheezing
- Fungsi mental mungkin menurun; letargi;
kegelisahan
- Warna kulit
- pucat/sianosis
|
- Kerusakan
pertukaran gas
- Perubahan
kelebihan volume cairan
- Perubahan
perfusi jaringan perifer
|
- Diagnosa Keperawatan
1.
Intoleran
aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan d/d
pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari, sesak nafas saat
aktivitas, tanda vital berubah saat beraktifitas.
2.
Perubahan
pola tidur b/ d sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ( sesak,
batuk) d/d letargi, sulit tidur, sesak nafas dan batuk saat tidur.
3.
Ansietas
b/d gangguan oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernafas dan
pengetahuan bahwa jantung tidak berfungsi dengan baik d/d cemas, takut,
khawatir, stress yang berhubungan dengan penyakit, gelisah, marah, mudah
tersinggung.
4.
Perubahan
perfusi jaringan perifer b/d penurunan aliran darah didaerah perifer sekunder
terhadap penurunan curah jantung d/d pengisisan kapiler lambat, warna kuku
pucat atau sianosis.
5.
Resti
kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi lama dan adanya odema pada ektrimitas.
6.
Perubahan
pola eliminasi urine b/d penurunan curah jantung d/d kencing sedikit, kencing
berwarna gelap, berkemih malam hari ( nokturia).
7.
Perubahan
kelebihan volume cairan b/d meningkatnya beban awal, penurunan curah jantung
sekunder terhadap gagal jantung d/d peningkatan berat badan, odema, asites,
hepatomegali.
8.
Resti
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia sekunder terhadap mual
dan muntah.
9.
Nyeri
b/d iskemia jaringan d/d sakit pada dada, sakit pada perut kanan atas, sakit
pada otot, tidak tenang, gelisah, tampak meringis, takikardia.
10. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan membrane kapiler alveolus d/d
dispneu, ortopneu.
11. Resti Syok kardiogenik b/d kerusakan ventrikel yang luas
12. PK : Embolisme pulmonal b/d stasis vena dan immobilisasi
13. PK : Gagal ginjal b/d penurunan suplai darah ke ginjal dalam waktu
lama, sekunder terhadap gagal jantung
- PERENCANAAN
Prioritas diagnosa keperawatan berdasarkan berat ringannya masalah adalah
:
1. Kerusakan pertukaran gas b/d perubahan
membrane kapiler alveolus d/d dispneu, ortopneu.
2
Intoleran aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai
oksigen/kebutuhan, kelemahan d/d pasien mengatakan letih terus menerus
sepanjang hari, sesak nafas saat aktivitas, tanda vital berubah saat
beraktifitas.
3. Perubahan kelebihan volume cairan b/d meningkatnya
beban awal, penurunan curah jantung sekunder terhadap gagal jantung d/d
peningkatan berat badan, odema, asites, hepatomegali, bunyi nafas krekels,
wheezing.
4
Perubahan perfusi jaringan
perifer b/d penurunan aliran darah didaerah perifer sekunder terhadap penurunan
curah jantung d/d pengisisan kapiler lambat, warna kuku pucat atau sianosis.
5
Nyeri b/d iskemia jaringan d/d
sakit pada dada, sakit pada perut kanan atas, sakit pada otot, tidak tenang,
gelisah, tampak meringis, takikardia
6
Ansietas b/d gangguan
oksigenasi jaringan, stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan bahwa
jantung tidak berfungsi dengan baik d/d cemas, takut, khawatir, stress yang
berhubungan dengan penyakit, gelisah, marah, mudah tersinggung.
7
Perubahan pola tidur b/ d
sering terbangun sekunder terhadap gangguan pernafasan ( sesak, batuk) d/d
letargi, sulit tidur, sesak nafas dan batuk saat tidur.
8
Perubahan pola eliminasi urine
b/d penurunan curah jantung d/d kencing sedikit, kencing berwarna gelap,
berkemih malam hari ( nokturia).
9
Resti kerusakan integritas kulit b/d imobilisasi lama dan adanya odema pada ektrimitas.
10
Resti
perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d anoreksia sekunder terhadap mual
dan muntah.
11
PK :
syok kardiogenik b/d kerusakan ventrikel yang luas
12
PK :
Embolisme pulmonal b/d stasis vena dan immobilisasi
13
PK :
Gagal ginjal b/d penurunan suplai darah ke ginjal dalam waktu lama,sekunder
terhadap penurunan curah jantung.
Rencana Keperawatan pada
pasien gagal jantung
1. Diagnosa 1 :
Kerusakan pertukaran gas b/d
perubahan membrane kapiler alveolus d/d dispneu, ortopneu
Kriteria tujuan : pertukaran gas
lebih efektif ditunjukkan hasil AGD dalam batas normal dan pasien bebas dari
distress pernafasan
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Auskultasi bunyi nafas, krekels,
wheezing
b. Anjurkan pasien untuk batuk efektif dan
nafas dalam
c. Pertahankan duduk atau tirah baring
dengan posisi semifowler
d. Kolaborasi untuk memantau analisa gas
darah & nadi oksimetri
e. Kolaborasi untuk pemberian oksigen
tambahan sesuai indikasi
f. Kolaborasi untuk pemberian diuretik dan
bronkodilator
|
a. Memantau adanya
kongesti paru untuk intervensi lanjut
b.Membersihkan jalan
nafas dan memudahkan aliran oksigen
c.Menurunkan konsumsi
oksigen dan memaksimalkan pegembangan paru
d.Hipoksemia dapat
menjadi berat selama edema paru
e.Meningkatkan
konsentrasi oksigen alveolar untuk memperbaiki hipoksemia jaringan
f. Diuretik dapat
menurunkan kongesti alveolar dan meningkatkan pertukaran gas. Broncodilator
untuk dilatasi jalan nafas.
|
2. Diagnosa 2 :
Intoleran
aktivitas b/d ketidakseimbangan antara suplai oksigen/kebutuhan, kelemahan d/d
pasien mengatakan letih terus menerus sepanjang hari, sesak nafas saat
aktivitas, tanda vital berubah saat beraktifitas.
Kriteria tujuan : aktivitas
mencapai batas optimal , yang ditunjukkan dengan pasien berpartisipasi pada
aktivitas yang diinginkan dan mampu memenuhi kebutuhan perawatan sendiri.
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Periksa tanda vital
sebelum dan sesudah beraktivitas
b.Catat respons
kardiopulmonal terhadap aktivitas, takikardi, disritmia, dispneu,
berkeringat, pucat
c.Berikan bantuan dalam
aktivitas perawatan diri sesuai indikasi.Selingi periode aktivitas dengan
periode istirahat
d.Kolaborasi untuk
mengimplementasikan program rehabilitasi jantung
|
a.Hipotensi ortostatik
dapt terjadi dengan aktivitas karena efek obat, perpindahan cairan, pengaruh
fungsi jantung.
b.Ketidakmampuan
miokardium meningkatkan volume sekuncup selama aktivitas dapat meningkatkan
frekuensi jantung, kebutuhan oksigendan peningkatan kelelahan
c. Pemenuhan kebutuhan
perawatan diri tanpa mempengaruhi stres miokard/ kebutuhan oksigen berlebihan
d.Peningkatan bertahap
pada aktivitas menghindari kerja jantung dan konsumsi oksigen berlebihan
|
3. Diagnosa 3 :
Perubahan
kelebihan volume cairan b/d meningkatnya beban awal, penurunan curah jantung
sekunder terhadap gagal jantung d/d peningkatan berat badan, odema, asites,
hepatomegali, bunyi nafas krekels,wheezing
Kriteria tujuan : Kelebihan volume cairan dapat
dikurangi dengan kriteria :
-
keseimbangan
intake dan output
-
bunyi
nafas bersih/jelas
-
tanda
vital dalam batas normal
-
berat
badan stabil
-
tidak
ada edema
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Pantau haluaran urine,
warna, jumlah
b. Pantau intake dan
output selama 24 jam
c. Pertahankan posisi
duduk atau semifowler selama masa akut
d. Timbang berat badan
setiap hari
e. Kaji distensi leher
dan pembuluh perifer, edema pada tubuh
f. Auskultasi bunyi
nafas, catat bunyi tambahan mis : krekels, wheezing. Catat adanya peningkatan
dispneu, takipneu, PND, batuk persisten.
g.Selidiki keluhan
dispneu ekstrem tiba-tiba, sensasim sulit bernafas, rasa panik
h. Pantau tekanan darah
dan CVP
i. Ukur lingkar abdomen
j.Palpasi hepatomegali. Catat keluhan nyeri abdomen kuadran
kanan atas
k.Kolaborasi dalam
pemberian obat
- Diuretik
-Tiazid dengan agen pelawan kalium
( mis : spironolakton )
l.Kolaborasi untuk
mempertahankan cairan / pembatasan natrium sesuai indikasi
m. Konsultasi dengan
bagian gizi
n.Kolaborasi untuk
pemantauan foto thorax
|
a. Memantau penurunan perfusi ginjal
b.Terapi diuretic dapat
menyebabkan kehilangan cairan tiba-tiba meskipun udema masih ada
c. Posisi telentang
meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan produksi ADH sehingga
meningkatkan diuresis
d. Memantau respon terapi.
e.Retensi cairan
berlebihan dimanifestasikan oleh pembendungan vena dan pembentukan edema
f. Kelebihan volume
cairan sering menimbulkan kongesti paru.
g.Menunjukkan adanya
komplikasi edema paru atau emboli paru.
h.Hipertensi dan
peningkatan CVP menunjukkan kelebihan volume cairan
i. Memantau adanya asites
j.Perluasan jantung
menimbulkan kongesti vena sehingga terjadi distensi abdomen, pembesaran hati
dan nyeri.
-Diuretik meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsorpsi
natrium dan klorida pada tubulus ginjal.
-Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan
kalium berlebihan
l.Menurunkan air total tubuh / mencegah reakumulasi cairan
. m. Memberikan diet yang dapat diterima
pasien yang memmenuhi kebutuhan kalori dalam pembatasan natrium.
n.Menunjukkan perubahan indikasif
peningkatan / perbaikan paru
|
4. Diagnosa 4 :
Perubahan perfusi jaringan perifer
b/d penurunan aliran darah di daerah perifer sekunder terhadap penurunan curah jantung d/d
pengisisan kapiler lambat, warna kuku pucat atau sianosis
Kriteria tujuan : Setelah
diberikan tindakan keperawatan diharapkan perfusi jaringan perifer dapat diperbaiki ( adekuat )
dengan kriteria evaluasi :
-
Kulit
hangat dan kering
-
Nadi
kuat, pengisian kapiler kuat
-
Tanda
vital normal
-
Tidak
sianosis atau pucat
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a.Pantau tanda vital,
capillary refill, warna kulit, kelembaban kulit, edema, saturasi O2 di daerah
perifer
b.Tingkatkan tirah baring
selama fase akut
c.Tekankan pentingnya
menghindari mengedan khususnya selama defikasi
d.Kolaborasi dalam
pemberian oksigen dan obat-obatan
inotropik
.
|
a.Mengetahui keadekuatan perfusi perifer
b.Pembatasan aktivitas
menurunkan kebutuhan oksigen dan nutrisi daerah perifer.
c.Menghindari memberatnya
hipoksia di jaringan perifer
d.Oksigen meningkatkan konsentrasi
oksigen alveolar sehingga dapat memperbaiki hipoksemia jaringan
Obat inotropik untik meningkatkan
kontraktilitas miokardium.
|
5
Diagnosa
5: Nyeri
b/d iskemia jaringan d/d sakit pada dada, sakit pada perut kanan atas, sakit
pada otot, tidak tenang, gelisah, tampak meringis, takikardia
Kriteria tujuan : Setelah diberikan tindakan
perawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri hilang atau berkurang, dengan
kriteria evaluasi
-
Melaporkan
keluhan nyeri berkurang
-
Pasien
tampak tenang dan rileks
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a.Anjurkan pasien untuk
memberitahu perawat tentang nyeri
b. Pantau karakteristik nyeri
c.Bantu pasien
melaksanakan teknik relaksasi
d.Istirahatkan pasien
selama nyeri
e.Pertahankan lingkungan
yang nyaman, batasi pengunjung bila perlu
f.Kolaborasi untuk
pemberian morfin sulfat dan memamntau perubahan seri EKG
|
a.Perawat dapat
mengetahui keluhan nyeri dengan cepat sehingga intervensi bisa segera
dilakukan
b. Memastikan jenis nyeri
c. Mengurangi nyeri
d. Menurunkan kebutuhan oksigen
e.Stres mental / emosi
meningkatkan kerja miokard
f. Morfin sulfat untuk
menurunkan faktor preload dan afterload dan juga menurunkan tonus simpatik. Seri EKG untuk membandingkan pola nyeri.
|
6. Diagnosa 6 :
Ansietas b/d gangguan oksigenasi
jaringan, stress akibat kesulitan bernafas dan pengetahuan bahwa jantung tidak
berfungsi dengan baik d/d cemas, takut, khawatir, stress yang berhubungan
dengan penyakit, gelisah, marah, mudah tersinggung
Kriteria tujuan : Setelah diberikan
tindakan perawatan selama 1x24 jam diharapkan pasien tidak merasa cemas dengan
kriteria evaluasi :
-
Pasien
mengatakan kecemasan menurun sampai tingkat yang dapat diatasi
-
Pasien
menunjukkan keteramplan pemecahan masalah dan mengenal perasaannya.
Rencana tindakan
|
Rencana evaluasi
|
a. Berikan kesempatan
kepada pasien untuk mengekspresikan perasaannya.
b.Dorong teman dan
keluarga untuk menganggap pasien seprti sebelumnya
c.Beritahu pasien program
medis yang telah dibuat untk mnurunkan serangan yang akan datang dan
meningkatkan stabilitas jantung.
d. Bantu pasien mengatur
posisi yang nyaman untuk tidur atau istirahat, batasi pengunjung.
e. Kolaborasi untuk
pemberian sedatif dan tranquiliser
|
a.Pernyataan masalah
dapat menurunkan ketegangan, mengklarifikasikan tingkat koping dan emudahkan
pemahaman perasan
b.Meyakinkan pasien bahwa
peran dalam keuarga dan kerja tidak berubah
c.Mendorong pasien untuk
mengontrol gejala, meningkatkan kepercayaan pada program medis da
mengintegrasikan kemampuan dalam persesi diri.
d.Memuat suasana yang
memudahkan pasien tidur.
e. Membantu pasien
rileks smpai secara fisik mampu membuat strategi koping yang adekuat.
|
.
7. Diagnosa 7 :
Perubahan pola tidur b/ d sering
terbangun sekunder terhadap gangguan
pernafasan ( sesak, batuk) d/d letargi, sulit tidur, sesak nafas dan batuk
saat tidur.
Kriteria tujuan : Setelah
diberikan tindakan keperawatn selama 3x24 jam diharapkan pasien bisa tidur
dengan lebih nyaman.
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Naikkan kepala tempat
tidur 20 -30 cm. Sokong lengan bawah dengan bantal
b. Pada pasien yang
ortopnoe , pasien didudukkan di sisi tempat tidur dengan kedua kaki disokong
di kursi, kepala dan diletakkan di meja tempat tidur dan vertebra lumbosakral
disokong dengan bantal.
|
a.Aliran balik vena ke
jantung berkurang, kongesti paru berkurang dan penekanan hepar ke diafragma
menjadi berkurang serta mengurangi kelelahan otot bahu.
b.Mengurangi kesulitan
bernafas dan megurangi aliran balik ke jantung
|
8. Diagnosa 8 :
Perubahan pola eliminasi urine
b/d penurunan curah jantung d/d kencing sedikit, kencing berwarna gelap,
berkemih malam hari ( nokturia).
Kriteria tujuan : Setelah
diberikan tindakan perawatan selama3x24 jam diharapkan haluaran urine adekuat ,
warna jernih
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a.Pantau pengeluaran
urine, warna , jumlah, berat jenis
b.Dekatkan pispot/urinal
di tempat tidur pasien
c.Kolaborasi dalam
pemberian diuretik dan pemeriksaan lab. urine
|
a.Mengetahui dengan jelas
keadaaan urine
b.Membantu pasien dengan
nokturia untuk berkemih tanpa memperberat pasien
c.Diuretik untuk
meningkatkan laju aliran urine. Pemeriksaan lab urine untuk memantau fungsi
ginjal.
|
9. Diagnosa 9 :
Resti kerusakan integritas kulit
b/d imobilisasi lama dan adanya odema
pada ektrimitas.
Kriteria tujuan : Setelah
diberikan perawatan selama 1 minggu diharapkan kerusakan integritas kulit tidak
terjadi dengan kriteria evaluasi :
-
tidak
ada decubitus
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Lihat kulit, catat
penonjolan tulang,adanya edema, area yang sirkulasinya terganggu/pigmentasi,
atau kegemukan/kurus
b.Pijat area kemerahan
atau yang memutih
c. Ubah posisi sering di tempat tidur/kursi, bantu latihan rentang gerak
aktif/pasif
d.Berikan perawatan kulit
sering, meminimalkan dengan kelembaban/ekskresi
e. Hindari obat intramuskuler
|
a.Kulit beresiko karena
gangguansirkulasi perifer, immobilisasi fisik dangngguan status nutrisi.
b.Meningkatkan aliran
darah , meminimalkan hipoksia jaringan.
c. Memperbaiki sirkulasi darah
d.Terlalu kering atau
lembab merusak kulit dan mempercepat kerusakan
e.Edema interstitiel dan
gangguan sirkulasi memperlambat absorpsi obat dan predisposisi untuk
kerusakan kulit/ terjadinya infeksi
|
10. Diagnosa 10 :
Resti perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d anoreksia sekunder terhadap mual dan muntah
Kriteria tujuan : Setelah diberikan
tindakan perawatan selama 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Kaji bising usus.
Catat keluhan anoreksia, mual, distensi abdomen, konstipasi
b. Beri makanan yang
mudah dicerna, porsi kecl, dan sering
|
a. Kongesti viseral pada
gagal jantung kongestif lanjut dapat mengganggu fungsi gaster/intestinal
b. Penurunan motilitas
gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absorpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan
digesti / mencegah ketidaknyamanan abdomen.
|
11. PK : Syok kardiogenik berhubungan
dengan kerusakan ventrikel yang luas
Kriteria tujuan : Selama diberikan
asuhan keperawatan diharapkan syok kardiogenik tidak terjadi atau bisa dipantau
secara dini.
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Observasi tanda- tanda
syok kardiogenik :
- Tekanan darah rendah
- Nadi cepat dan lemah
- Konfusi dan agitasi
- Penurunan haluaran urine
- Kulit dingin dan lembab
b.Beri penjelasan pada
pasien dan keluarga untuk melaporkan segera bila ada tanda- tanda syok
kardiogenik
|
a. Hipoksia pada
jantung, otak dan ginjal adalah tanda klasik syok kardiogenik
b. Pasien mengetahui
tanda dan gejala yang harus dilaporkan sehingga bisa ditangani secara dini
|
12. PK : Embolisme pulmonal b/d stasis
vena dan immobilisasi
Kriteria tujuan : Selama
diberikan asuankeperawatan diharapan tidakterjadi embolisme pulmonal
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a.Observasi tanda-tanda
embolisme paru :
- Nyeri dada (nyeri pleuritis)
- Sianosis
- Nafas pendek dan cepat
-Hemoptisis (dahak berdarah)
b.Beri penjelasan pada
pasien dan keluarga untuk melaporkan segera bila ada tanda- tanda emboli paru
|
a. Emboli paru akan
menyumbat sirkulasi ke bagian paru menghasilkan suatu daerah infark paru.
b.Pasien mengetahui
tanda dan gejala yang harus dilaporkan sehingga bisa ditangani secara dini
|
13. PK : Gagal ginjal b/d penurunan
suplai darah ke ginjal dalam waktu lama sekunder penurunan curah jantung
Kriteria tujuan : Selama
diberikan asuhan keperawatan diharapkan
tidak terjadi komplikasi gagal ginjal
Rencana tindakan
|
Rasionalisasi
|
a. Obsevasi ketat
keseimbangan intake dan output dalam
24 jam
b.Monitor pegeluaran
urine catat jumlah, konsentrasi, warna.
c.Kolaborasi pemeriksaan
fungsi ginjal (BUN, SC, UL)
|
a.Menilai kemampuan
filtrasi glomerulus
b. Oliguri, urine pekat
adalah tanda awal gagal ginjal
c. Peningkatan kadar
ureum, kreatinin, proteinuri adalah tanda gangguan fungsi ginjal
|
- EVALUASI
Hasil yang diharapkan dari askep pada gagal
jantung adalah :
1. Pasien mengalami penurunan kelelahan dan
dispneu
a. Mampu
beristirahat secara adekuat baik fisik maupun emosional
b. Berada pada posisi yang tepat yang dapat
mengurangi kelelahan dan dispneu
c. Mematuhi
aturan pengobatan
2. Pasien mengalami penurunan kecemasan
a.
Menghindari situasi yang menibulkan stress
b. Tidur
nyenyak di malam hari
c. Melaporkan penurunan stress dan kecemasan
3. Mencapai perfusi jaringan normal
a. Mampu
beristirahat dengan cukup
b. Melakukan aktivitas yang memperbaiki
aliran darah vena ; latihan harian sedang ; rentang gerak aktivitas aktif bila
immobilisasi lama
c. Kulit
hangat dan kering dengan warna normal
d. Tidak
memperlihatkan edema perifer
4. Mematuhi aturan perawatan diri
Tidak ada komentar:
Posting Komentar