LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN KETOASIDOSIS DIABETIKUM

A.   Konsep Dasar Penyakit

1. Pengertian

Ketoasidosis diabetikum adalah dokumpensasi metabolik akibat defisiensi insulin absolut atau reaktif dan merupakan komplikasi akut DM yang serius.

2. Insiden

-       Angka  kematian yang dilaporkan oleh  Dresch Feld tahun 1986 – tahun 1922 = 100%.

Angka tersebut menurun hingga 29% sampai tahun 1932.

Angka tersebut menurun hingga 5% sampai tahun 1960.

-       Angka kematian yang dilaporkan oleh NIH (National Institute Of Health) sebelum tahun 1983 adalah 10%.

-       Dan kini dengan bertambah baiknya pengertian tentang patogenesis KAD angka kematian menurun sampai dibawah 5%.

3. Penyebab

-      Defisiensi insulin

-      Stresor hormon

4. Patofisiologi

Defisiensi insulin baik relatif  maupun mutlak diakibatkan oleh kegagalan sekresi insulin endogen dan kekurangan pemberin insulin eksogen atau peningkatan berapa infeksi, trauma kehamilan stress emosional akibat defisiensi insulin akan terjadi gangguan pada metabolisme (karbohidrat, protein, lemak) dalam keadaan defisiensi terjadi penurunan penggunaan insulin oleh otot, hati, jaringan   diposa. Sementara dihati sendiri terjadi produksi  yang berlebihan. Keadaan ini mengakibatkan tubuh mengalami keadaan  hiperglikemia. Hiperglikemia bertambah berat ginjal akan  berusaha mensekresikan glukosa bersama air dan elektrolit urin bercampur dengan glukosa (glukosauria). Peristiwa  ini disebut sebagai diuresis osmotik yang ditandai  oleh poliuria. Diuresis osmotik mengakibatkan tubuh mengalami dehidrasi dan kehilangan elektrolit. Akibat defisiensi yang lain adalah terjadi peningkatan pemecahan lemak (lipolisis) terjadi asam lemak bebas dan gliserol. Asam lemak bebas akan diubah menjadi badan keton oleh  hati produksi badan keton menjadi berlebihan sehingga terjadi katonemia. Selanjutnya terjadi ketouria penumpukan badan keton menimbulkan keadaan  asidosis  metabolik. Keadaan ketoasidosis ini dapat mengakibatkan penurunan status mental (sadar, letargi, coma) dan pernafasan  kussmaul (pernafasan  berbau seperti buah)  cepat dan dalam. Ketonemia  juga mengakibatkan anoreksia, mual, muntah, nyeri abdomen.  Selain ntu defisiensi insulin merangsang peningkatan pemecahan protein ( proteiolisis ) yang mengkibatkan peningkatan  pembentukan asam amino dan peningkatan kehilangan nitrogen. Pemecahan protein untuk menghasilkan asam amino sebagai prekusor glikosa disebut sebagai glukoneogenesis. Selain itu terjadi pula glikogenolisis ( pemecahan glikogen menjadi glukosa ). Hal ini juga merangsang terjadinya hiperglikemia. Ketoasidosis juga disebabkan karena stresor hormon yang dapat menimbulkan hiperglikemia

5. Gejala Klinis :

-       Hiperglikemia

-       Glukosuria

-       Hiperosmolaritas

-       Penipisan volume intra vaskuler

-       Asidosis metabolik

-       Penumpukan keton bodies

-       Letargi, kelelahan, koma

-       Hiperventilasi, nafas kussmaul

6. Pemeriksaan Fisik

-      Kepala, rambut, hidung telinga dan leher : dalam batas normal

-      Mata : penglihatan pasien kabur

-      Mulut : nafas berbau keton

-      Thorax

Inspeksi    : terjadi peningkatan frekuensi nafas

Palpasi     : gerakan dinding thorax cepat dan dalam

Auskultasi : bunyi paru hilang dan timbul

-      Abdomen

Inspeksi    : abdomen tampak tegang

Auskutasi : bunyi usus tidak normal

Palpasi     : ada nyeri tekan

Perkusi     : ada distensi pada abdomen

7. Pemeriksaan diagnostik / penunjang

Glukosa darah > 300 mg/dl

Keton serum : positif secara  mendadak

Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolesterol meningkat

Osmolalitas serum : meningkat tetapi biasanya < 330 mosm/L

AGD : PH < 7,3

          HCO3 < 15 MEQ / L

          PaCO2 10 – 30 mmHg

Kadar  natrium  dan kalium : bisa rendah, normal atau tinggi

Uriner : gula dan keton positif.

Selain itu defisiensi insulin merangsang peningkatan pemecahan protein (proteolisis) yang mengakibatkan peningkatan kehilangan  nitrogen. Pemecahan protein untuk menghasilkan asam amino sebagai prekusor  glukosa disebut sebagai glukoneogenisis. Selain itu terjadi pula glikogenolisis (pemecahan glikogen menjadi glukosa. Hal ini juga  akan merangsang terjadinya  hiperglikemia.

8. Pengobatan

a.    Pengobatan umum

Sasaran pengobatan KAD adalah memperbaiki volume sirkulasi dan perfusi jaringan, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki  asam keto diserum dan urine keadaan normal dan mengoreksi  gangguan elektrolit.

1)    Penderita  dirawat dirung rawat darurat catat data-data tentang kadar glukosa darah, keton serum, elektrolit, BUN, kreatinin serum,  kalsium, fosfat, gas darah, glukosa urine dan keton urine catat cairn keluar dan masuk.

2)    Pasang NGT dan chateter urine  jika pasien mengalami penurunan kesadaran

b.    Pengobatan cairan, elektrolit dan insulin

1)    Cairan

NaCI 0,9% diberikan + 1-2 pada jam pertama, lalu 1 L pada jam kedua, lalu 0,5L pada jam ketiga dan keempat, dan 0,25 L pada jam kelima dan keenam, selanjutnya  sesuai kebutuhan.

-      Jumlah cairan yang diberikan dalam 15 jam sekitar 5 L

-      Jika Na+>155 mEq/L-ganti cairan dengan NaCI 0,45%

-      Jika GD<200 mg/dl-ganti cairan dengan dextrose 5%

2)    Insulin (regular insulin = RI) :

·      Diberikan setelah 2 jam rehidrasi cairan

·      RI bolus 180 mU/KgB IV, dilanjutkan;

·      RI drip 90 mU/KgBB/jam dalam NaCI 0,9%

·      Jika GD<200 mg/dL – kecepatan  dikurangi –RI drip 45 mU/kgBB/jam dalam

       &&&

NaCI0,9%

·      Jika GD stabil 200-300 mg/dL selama 12 jam –RI drip 1-2 U / jam  IV, disertai slinding scale setiap 6 jam

·      Jika kadar GD ada yang < 100 mg/dL; drip RI dihentikan

·      Setelah sliding scale tiap 6 jam, dapat diperhitungkan kebutuhan insulin sehari.

Dibagi 3 dosis  sehari  subkutan, sebelum makan (bila pasien sudah makan).

3)   Elektrolit

Kalium

·      Kalium (KCI) drip dimulai bersamaan dengan drip RI, dengan dosis 50 mEq/6  jam, syarat ada gagal ginjal,  tidak ditemukan gelombangT yang lancip dantinggi pada EKG, dan jumlah  urine cukup adekat.

·      Bila kadar K + pada pemeriksaan elektrolit kedua :

        < 3,5........ drip KCI 75 mEq/6 jam

        3,0 ... 4,5 .....drip KCI 50 mEq/6 jam

        4,5 ....6,0 .....drip KCI 25 mEq/6 jam

        > 6,0 ...... drip dihentikan

·      Bila sudah sadar, diberikan K+ oral selama seminggu.

Natrium bikarbonat

~  Drip 100 mEq bila pH < 7,0, disertai KCI 26 mEq drip

~ 50 mEq bila pH 7,0 – 7,1, disetai KCI 13 mEq drip

~ Juga diberikan pada asidosis laktat dan  hiperkalemi yang mengancam

B.   Konsep Dasar Askep KAD

1.    Pengkajian

a.    Pengkajian

Pasien mengeluh : mual, muntah, sakit perut, sesak nafas merasa mengantuk, sering kencing

b.    Data obyektif

-      Pasien muntah

-      Bau mulut khas (keton)

-      Nafsu makan menurun

-      Dehidrasi

-      Kadar kalium total tubuh menurun karena poliuria

-      Penurunan  berat badan

2.    Diagnosa keperawatan

a.    Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan badan  keton ditandai dengan respirasi cepat dan dalam.

b.    Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit berhubungan dengan diuresis osmotik ditandai dengan dehidrasi, poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurut.

c.    Perubahan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral ; anoreksia, mual, lambung penuh,  nyeri abdomen,  perubahan kesadaran ditandai oleh penurunan berat badan.

d.   Nyeri akut berhubungan dengan asidosis yang ditandai  dengan pasien meringis, mengeluh nyeri dibagian abdomen.

e.    Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perubahan metabolik ditandai oleh perubahan kesadaran.

f.    Risiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa.

WOC

3.    3.Intervensi

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan	Intervensi	Rasional
1	2	3	4	5
1.	Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan badan keton ditandai dengan respirasi	1.  Menunjukkan pol pernapasan norml/efektif. 2.  Respirasi dalam batas normal.	1.    Kaji  pola napas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau pernapasan yang berbau keton.	1.  Paru-paru mengeluarkan  asam karbonat melalui pernapasan yang menghasilkan  kompensasi alkalosis respiratoris  terhadap keadaan ketoasidosis. Pernapasan yang berbau aseton berhubungan pemecahan asam aseto-asetat dan harus berkurang bila ketosis harus terkoreksi.
			2.    Frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan	2. Koreksi hiperglikemia dan asidosis akan

1	2	3	4	5
			otot bantu napas,  dan adanya      Periode  apnea dan munculnya sianosis	menyebabkan pola dan frekuensi ;   pernapasan mendekati norml. Tetapi peningkatan kerja pernapasan; pernapasan dangkal,  pernapasan cepat; dan munculnya sianosis mungkin merupakan indikasi dari kelelahan  pernapasan dan/atau mungkin psien itu kehilangan kemampuannya untuk melakukan kompensasi pada asidosis.

			3.  Beri posisi yang nyaman menurut  pasien (semi fowler)	3. Posisi yang nyaman (semi fowler ) membantu melancarkan C2 masuk sehingga sesak berkurang.
			4.  Kolaborasi dalam pemberian O2	4. Dengan penambahan O2 meningkatkan penghilangan distres respirasi
2.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  berhubungan dengan diuresis osmotik  ditandai dengan dehidrasi,  poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurun.	1.    Mendemon- trasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,  nadi perifer dapat dirasa, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran  urine tepat secara individu  dan kadar	1.  Pantau tanda-tanda vital, catatan adanya perubahan TD ortostatik 2.  Suhu, warna kulit, atau kelembaban-nya	1.  Hipovolemia dapat dimanifestasi kan oleh hipotensi dan takikardia. 2.    Meskipun demma, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjdi pada proses infeksi, demam

1	2	3	4	5
		elektrolit  dalam batas normal.		dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.
2.	Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit  berhubungan dengan diuresis osmotik  ditandai dengan dehidrasi,  poliuria, mual, muntah, turgor kulit menurun.	3.    Mendemon- trasikan hidrasi adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil,  nadi perifer dapat dirasa, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran  urine tepat secara individu  dan kadar elektrolit  dalam batas normal.	1.  Pantai tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik 2.  Suhu, warna kulit, atau kelembaban-nya	1.  Hipovolemia dapat dimanifestasi kan oleh hipotensi dan takikardia. 2. Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai cerminan dari dehidrasi.

1	2	3	4	5
			3.  Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor  kulit, dan membran mukosa	3. Merupakan indikator dari tingkat dehirasi, atau volume sirkulasi yang adekuat.
			4.  Pantau masukan dan pengeluaran, catat berat jenis urine.	4.  Memberikan perkiraan  kebutuhan akan cairan  pengganti, fungsi ginjal, dan keefektifan dari terapi yang diberikan.
			5.  Ukur berat badan setiap hari	5.Memberikan hasil pengkajian yang terbaik dari status cairan yang sedang berlangsung dan selanjutnya dalam memberikan cairan pengganti

			6. Pertahankan untuk  memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi, jantung jika	6. Mempertahan kan hidrasi/volume  sirkulasi
			pemasukan  cairan  melalui oral sudah dapat diberikan.
			7.  Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbul-kan rasa nyaman. Selimuti  pasien dengan selimut tipis. 8.   Kaji adanya perubahan mental/ sensori.	7. Menghindari  pemanasan yang berlebihan terhadap pasien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan. 8. Perubahan mental dapat berhubungan dengan glukosa yang tinggi

1	2	3	4	5
				atau yang rendah (hiperglikemi atau hipoglikemia), elektrolit yang abnormal, asidosis, penurunan    perfusi serebral, dan berkembangnya hipoksia. Penyebab yang tidak tertangani, gangguan kesadaran dapat menjadi predisposisi  (pencetus) aspirasi pada pasien.
		4.	9.  Catat hal-hal yang dilaporkan seperti mual, nyeri abdomen, muntah dan distensi lambung.	9. Kekurangan cairan dan  elektrolit mengubah motilitas lambung, yang seringkali akan menimbulkan muntah dan

1	2	3	4	5
				secara potensial  akan menimbulkan kekurangan cairan  atau elektrolit
3.	Perubahan pemenuhan nutrisi  kurang  dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral anoreksia, mual muntah, lambung penuh, nyeri abdomen, perubahan kesadaran ditandai oleh penurunan berat badan.	1.    Mencerna jumlah  kalori/ nutrien yang tepat. 2.    Menunjukkan tingkat energi biasanya 3.    Mendemontrasikan berat badan stabil atau penambahan kearah rentang biasanya / yang diinginkan dengan nilai laboratorium normal	1.    Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi. 2.    Tentukan program diet dan pola makan pasien dan banding-kan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien. 3.    Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen /	1.    Mengkaji  pemasukan makanan yang adekuat (termasuk absorpsi  dan utilisasinya) 2.    Mengidentifi kasi kekurangan dan penyimpa-ngan  dari kebutuhan terapeutik. 3.    Hiperglikemia  dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

1	2	3	4	5
			perut  kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.	dapat  menurunkan  motilitas/ fungsi lambung (distensi atau ileus paralitik) yang akan mempenga-ruhi pilihan intervensi.
			4.    Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien)  dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui pemberian cairan melalui oral.	4.    Pemberian makanan melalui oral lebih baik jika pasien  sadar dan fungsi gastrointesti- nal baik.

1	2	3	4	5
			5.    Libatkan keluarga pasien  pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.	5.    Meningkatkan rasa keterlibatan nya; memberikan informasi pada keluarga untuk memahami kebutuhan nutrisi pasien.
			6.    Observasi tanda-tanda hipoglikemia Seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/ dingin, denyut nadi cepat lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala, pusing, sempoyo- ngan.	6.    Karena metabolisme karbohidrat  mulit terjadi (gula darah akan berkurang, dan sementara tetap diberikan insulin maka hipoglikemi dapat terjadi jika pasien dalam keadaan  koma, hipoglikemia mungkin terjadi tanpa

1	2	3	4	5
				memperlihat- kan  perubahan tingkat kesadaran.
			7.    Lakukan konsultasi dengan ahli diet.	7.    Sangat bermanfaat dalam perhitungan dan penyesuaikan diet  untuk memenuhi  kebutuhan nutrisi pasien; menjawab pertanyaan dan dapat pula membantu pasien  atau orang terdekat dalam mengembangkan perencanaan makan.

1	2	3	4	5
4.	Nyeri berhubungan dengan asidosis yang ditandai dengan pasien meringis, mengeluh nyeri dibagian abdomen.	1.    Melaporkan nyeri berkurang atau terkontrol 2.    Menunjukkan  atau menggunakan prilaku untuk mengurangi kekambuhan	1.    Kaji keluhan nyeri, catat intensitas- nya, karakteristiknya, lokasi dan lamanya nyeri.	1.    Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien dan untuk mengevaluasi  keefektifan dari terapi yang diberikan
			2.  Gunakan teknik sentuhan  yang terapeutik  visualisasi  (teknik distraksi dan relaksasi.	2.    Memberikan  pasien sejumlah pengendali nyeri dan/atau  dapat mengubah mekanisme  sensasi nyeri dan mengubah persepsi nyeri.

			3.  Kolaborasi dalam pemberian analgetik.	3.  Analgetik merupakan obat yang dapat mengurangi/ menghilang kan rasa nyeri.
5.	Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan perubahan metabolik ditandai oleh perubahan kesadaran.	1.    Mempertahan kan tingkat kesadaran  biasanya/ membaik, fungsi kognitif dan motorik/ sensori 2.    Mendemontrasikan  tanda-tanda vital dalam keadaan normal.	1.    Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/ penyebab khusus selama penurunan perfusi serebral. 2.    Pantau tanda-tanda vital	1.    Mempenga-ruhi penetapan  intervensi. 2.    Variasi mungkin terjadi oleh
				karena tekanan / trauma serebral pada daerah vasomotor otak.

1	2	3	4	5
			3.    Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis	3.    Menurunkan tekanan arteri dengan  meningkatkan sirkulasi/ perfusi  serebral.
			4.    Kolaborasi  dalam pemberian O2	4.    Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vosodilatasi  serebral dan tekanan  meningkat/ terbentuknya edema.
6.	Risiko tinggi terhadap perubahan persepsi sensori  berhubungan dengan ketidakseim- bangan glukosa	1.    Mempertahan kan tingkat mental biasanya. 2.    Mengenali dan mengkompensasi adanya kerusakan sensori	1.    Pantau tanda-tanda vital dan status mental.	1.    Sebagai dasar untuk membanding kan temuan abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaru hi fungsi mental.

			2.    Panggil pasien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhan nya. Berikan penjelasan yang singkat dengan bicara perlahan dan jelas.	2.    Menurunkan  kebingungan dan membantu  untuk mempertahankan kontak dengan realitas.
			3.    Jadwalkan intervensi keperawatan agar tidak mengganggu waktu istirahat pasien.	3.    Meningkatkan tidur, menurunkan rasa letih, dan dapat memperbaiki daya pikir.
			4.    Pelihara aktivitas rutin pasien sekonsisten mungkin, dorong	4.    Membantu memelihara pasien tetap berhubungan dengan realitas  dan

1	2	3	4	5
			untuk  melakukan  kegiatan sehari-hari sesuai  kemampuannya.	mempertahan kan  orientasi pada lingkungan nya.
			5.    Lindungi pasien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran  pasien terganggu.  Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan  napas buatan yang lunak jika pasien kemungkin kan mengalami kejang.	5.    Pasien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cedera, terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi. Munculnya kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma fisik, aspirasi dsb.

1	2	3	4	5
			6.    Evaluasi  lapang pandang  penglihatan sesuai dengan indikasi.	6.    Edema/lepas kan retina, hemoragis, katarak, atau paralisis otot ekstraokuler sementara mengganggu  penglihatan yang memerlukan terapi korektif dan/atau perawatan penyokong.
			7.    Selidiki adanya keluhan parestesia, nyeri, atau kehilangan sensori pada paha/ kaki. Lihat adanya ulkus, daerah kemerahan, tempat-tempat tertekan,	7.    Neuropati perifer dapatmengakibatkan rasa tidak nyaman yang berat, kehilangan sensasi sentuhan/ distorsi  yang mempunyai risiko tinggi terhadap kerusakan kulti dan

1	2	3	4	5
			kehilangan denyut nadi perifer.	gangguan keseimbangan.
			8.    Berikan tempat tidur  yang lembut. Pelihara kehangatan kaki/ tangan, hindari terpajan terhadap air panas atau dingin atau penggunaan bantalan/ pemanas.	8.    Meningkatkan  rasa nyaman dan menurunkan kemungkinan kerusakan kulit karena panas.
			9.    Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi	9.    Meningkatkan  keamanan pasien terutama  ketika rasa keseimbangan dipengaruhi
			10. Berikan pengobatan sesuai dengan obat	10. Gangguan dalam proses pikir/ potensial

1	2	3	4	5
			yang ditentukan untuk mengatasi	terhadap aktivitas kejang biasanya hilang bila keadaan hiperosmola- ritas teratasi.
			11. Pantau nilai laboratorium seperti glukosa darah, osmolaritas darah, Hb/Hi, ureum kreatinin.	11. Ketidakseim bangan nilailabora torium ini dapat menurunkan fungsi mental. Catatan : Jika cairan diganti dengan cepat, kelebihan cairan dapat masuk ke sel otak dan menyebabkan ganggun pada tingkat kesadaran (intoksikasi air).