LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN EFFUSI PLEURA

A.  Konsep Dasar Penyakit

1. Definisi

Effusi pleura adalah terkumpulnya cairan dalam rongga pleura dengan jumlah yang lebih besar dari norma (nilai normal 10-20 cc), penimbunan cairan di dalam rongga pleura terjadi akibat transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit.

2. Epidemiologi/insiden kasus

Karena merupakan tanda dari suatu penyakit maka dari segi data kasus tidak ada angka pasti yang spesifik untuk kasus efusi pleura tetapi yang ada hanyalah angka dari angka kejadian dari kasus-kasus tertentu seperti sekitar 20-25% efusi pleura disebabkan karena tuberkulosis. Dari berbagai penyebab ini keganasan merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan angka ini berkisar antara 43-52%. Namun dipihak lain ada yang mengatakan insidens terjadinya efusi pleura karena pnneumonia sekitar 36-57%.

3. Etiologi

Sebagian besar penyebab dari effusi pleura disebabkan oleh berbagai penyakit antara lain infeksi (TBC, dipiococcuspneumonia, streptococcus pyogenes, stafilococcus aureus dan hemofilik, virus, parasit, jamur atau berbagai kuman lainnya). Sedangkan secara teoritis dapat timbul oleh karena malnutrisi, kelainan sirkulasi limphe, trauma thorak, infeksi pleura, sirosis hepatis, vena cava superior syndrome, SLE, rheumatoid artritis dan radioterapi mediastinal serta berbagai sebab yang belum jelas (idiopatik).

Dari berbagai penyebab ini keganasan merupakan sebab yang terpenting ditinjau dari kegawatan paru dan angka ini berkisar antara 43-52%.

4. Patofisiologi

Dalam keadaan normal rongga pleura mengandung kurang lebih 10-20cc cairan dengan konsentrasi protein rendah, terdapat diantara pleura parietalis dan pleura visceralis yang berfungsi sebagai pelicin agar gerakan kedua pleura tidak terganggu saat respirasi. Cairan ini dibentuk oleh kapiler pleura parietalis dan direabsorbsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura visceralis. Keseimbangan ini tergantung pada tekanan hidrostatik dan osmotik dan kemampuan reabsorbsi oleh kapiler dan pembuluh getah bening pleura dan kemampuan penyaluran oleh pemuluh getah bening. Pada keadaan patologis rongga pleura dapat menampung beberapa liter cairan. Efusi pleura dapat terjadi karena adanya peningkatan tekanan hidrostatik sistemik, penurunan tekanan osmotik koloid darah akibat hipoproteinemi, kerusakan dinding pembuluh darah, gangguan penyerapan kembali cairan pleura oleh saluran pembuluh getah bening, robeknya pembuluh darah atau saluran getah bening dan cairan acites yang dapat masuk melalui pembuluh getah bening diafragma.

WOC

5. Klasifikasi

Karena bukan merupakan penyakit tetapu merupakan gejala dari suatu penyakit maka belum ditemukan literatur yang menyebutkan klasifikasi dari efusi pleura tetapi ada beberapa jurnal yang membedakan menjadi efusi pleura non maligna dan efusi pleura maligna.

a.    Efusi pleura non maligna

Dalam keadaan fisiologis cairan pleura berkisar antara 10-20cc. Sedangkan tekanan hidrotatik intra pleura adalah minus 5 cm H₂C. Jadi dasar pembentukan cairan ini adalah perbedaan tekanan hidrostatik lebih besar dari pada tekanan osmotik.

Pada pleura visceralis terjadi sebaliknya dimana perbedaan tekanan osmotik lebih besar dari pada tekanan hidrostatik. Pada pleura visceralis terjadi pengisapan cairan.

b.    Efusi pleura maligna

Pada efusi pleura maligna faktor-faktor fisiologis tersebut tidak legi dapat diperhitungkan karena mekanisme pembentukan cairan tidak lagi sesuai dengan keseimbangan yang terjadi pada efusi pleura non maligna dimana terjadi pembentukan cairan yang begitu cepat.

6. Gejala-gejala klinis

a.    Demam ringan dan berat

b.    Berat badan menurun

c.    Nyeri dada, dan menjalar ke daerah permukaan karena inervasi syaraf interkostalis dan segmen torakalis atau dapat menyebar ke lengan. Nyerinya terutama saat bernafas dalam sehingga pernafasan penderita menjadi dangkal dan cepat dan pergerakan pernafasan pada hemitorak yang sakit menjadi teringgal.

d.   Sesak nafas, terjadi pada saat permulaan pleuritis disebabkan karena nyeri dadanya dan apabila jumlah cairan efusinya meningkat terutama kalau cairannya penuh, sehingga klien akan berbaring miring kesisi yang sakit.

e.    Batuk, pada umumnya non produktif dan ringan, terutama bila disertai proses tuberkulosis di parunya.

7. Pemeriksaan fisik

a.     Inspeksi; pada toraks didapatkan dada yang terkena efusi kelihatan cembung, ruang antar iga mendatar, pernafasan teringgal pada bagian yang sakit.

b.     Palpasi; getaran nafas pada saat perabaan menurun.

c.     Perkusi; fokal fremitus melemah, suara ketuk yang redup.

d.    Auskultasi : suara pernafasan lemah atau menghilang

8. Pemeriksaan diagnostik/penunjang

a.    Laboratorium dilakukan atas darah, cairan maupun hasil biopsi jaringan pleura. Dalam darah sering dijumpai leukosit yang meningkat karena proses infeksi.

Secara makroskopis dan bau; cairan efusi berwarna serous (jarang serohemoragis) ini biasanya karena infeksi tuberkulosis, bila kerush kekuning-kuningan akibat infeksi non tuberkulosis, keruh susu dengan endapatan di dasar karena empiema, keruh susu dengan krim di bagian atas karena cylotoraks, keruh kehijau-hijauan karena arthritis rematoid, kental karena mesothelioma, hemoragis karena karsinoma, trauma dan infark paru dan bau busuk karena infeksi anaerobik.

Secara mikroskopis; bila ditemukan dominan neutrofil polimorf menunjukkan suatu inflamasi bakterial dan bila jumlahnya sangat banyak akan menunjukkan empiema. Efusi dengan limfosit dominan merupakan tanda khas untuk tuberkulosis tetapi dapat juga ditemui pada efusi pleura kronis dengan sebab apapun.

Secara biokimia; kadar pH dari cairan pleura normal 7,64 tetapi akan menurun (< 7,30) dapat dijumpai pada penyakit TBC, infeksi non TBC, penyakit kolagen dan neoplasma. Kadar glukosa yang rendah (40mg%) ditemukan karena proses infeksi dan keganasan.

b.    Foto thoraks; gambaran posterior anterior terdapat keruraman pada hemitorak yang terkena efusi, dari foto thorak lateral dapat diketahui efusi pleura didepan atau dibelakang, pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaran permukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan jumlah cairan yang minimal. Disamping itu juga kadnag-kadang terlihat adanya tanda-tanda pendorong jantung dan mediastinum kearah sisi yang sehat.

c.    Computed tomography; ini berguna untuk membedakan kelainan parenkim terhadap leura, mengevaluasi kelainan perenkim menentukan lokulasi, mengevaluasi permukaan pelura, membantu dalam penentuan terapi.

9. Diagnosis/kriteria diagnosis

a.    Efusi pleura tuberkulosis

b.    Efusi pleura prapneumonia

c.    Efusi pleura masif

10. Penatalaksanaan

a.    Terapi sesuai dengan penyakit yang mendasarinya

b.    Torakosentesis yaitu pengeluaran cairan dengan cara aspirasi cairan bisa dilakukan dengan pemasangan water seal drainage (WSD), sampai pasien merasa lega bernafas. Namun perlu diperhatikan bahwa pengeluaran cairan pada setiap kali aspirasi tidak lebih dari 1500 cc dilakukan dalam 20-30 menit dan bila masih ada cairan hendaknya dilakukan pada hari berikutnya.

c.    Pleurodesis yaitu tindakan melekatkan pleura parietalis dan pleura viseralis dengan memasukkan suatu bahan kimia atau kuman kedalam rongga pleura sehingga terjadi keadaan pleuritis obliteratif. Bahan kimia yang lazim digunakan adalah sitostatika seperti teotepa, bleomisin, nitrogen mustard, 5-fluorourasil, adriamisin, dan doksorubisin. Untuk pemakian kuman yang dipakai adalah corynebacterium parvum 5-10 mg dilarutkan dalam 20 ml larutan  garam fisiolodgis. Obat lain yang murah dan mudah didapatkan adalah tertasiklin. Pada pemberian obat ini, WSD harus dipasang dan paru sudah dalam keadaan mengembang.

d.   Pleurektomi yaitu tindakan pengangkatan pleura parietalis, namun tindakan ini jarang dilakukan kecuali jika tindakan lain tidak berhasil.

B.   Konsep Dasar Asuhan Keperawatan

1. Pengkajian

a.    Data subyektif

-      Mengeluh sesak nafas

-      Mengatakan mual, anoreksia

-      Mengeluh demam

-      Mengeluh nyeri dada

b.    Data obyektif

-      Nafas pendek, dangkal, suara pernafasan lemah atau menghilang.

-      Tidur miring kaki ditekuk

-      Kadang meringis

-      Batuk

-      Dada tampak cembung, ruang antar iga datar, kurang bergerak sat pernafasan/tertinggal.

-      Getaran nafas saat perabaan menurun

-      Fokal fremitus melemah, suara ketuk yang redup

-      Berat badan menurun

-      Hasil laboratorium menunjukkan adanya peningkatan leukosit

2. Diagnosa keperawatan

a.    Bersihan jalan nafas tak eefktif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum

b.    Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru

c.    Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan inglamasi

d.   Nyeri akut berhubungan dengan penekanan syaraf interkostal.

e.    Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah

f.    Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

3. Perencanaan

a.    Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sputum ditandai dengan bunyi nafas tak normal (ronchi, perubahan frekwensi dan kedalaman pernafasan, penggunaan oto aksesori pernafasan).

Tindakan/intervensi mandiri :

-      Kaji fungsi pernafasan contoh bunyi nafas, kecepatan, irama dan kedalam dan penggunaan otot aksesori pernafasan.

Rasional : Penurunan bunyi nafas dapat mengindikasikan atelektasis. Ronchi, mengi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakmampuan membersihkan jalan nafas yang dapat menimbulkan penggunaan otot aksesori pernafasan.

-      Catat kemampuan mengeluarkan mukosa/batuk efektif, catat karakter jumlah sputum, adanya hemoptisis.

Rasional : pengeluaran sulit bila sekret sangat tebal (mis., efek infeksi dan atau hidrasi tidak adekuat) sputum berdarah kental atau hidrasi tidak adekuat) sputum berdarah kental atau darah cerah diakibatkan oleh kerusakan paru atau luka bronkial dan dapat memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.

-      Bantu pasien untuk batuk dan latihan nafas dalam

Rasional : ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret kedalam jalan nafas besar untuk dikeluarkan.

-      Bersihkan sekret dari mulut dan trakea, pengisapan sesuai keperluan.

Rasional : mencegah obstruksi/aspirasi. Pengisapan dapat diperlukan bila pasien tak mampu mengeluarkan sekret.

Kolaborasi :

-      Lembabkan udara/oksigen inspirasi.

Rasional : mencegah pengeringan membran mukosa, membantu pengenceran sekret.

-      Beri obat-obat sesuai indikasi :

·      Agen mukolitik, (asetilsistein)

Rasional : agen mukolitik menurunkan kekentalan dan perlengketan sekret paru untuk memudahkan pembersihan.

·      Bronkodilator (teofilin)

Rasionalnya : Bronkodilator meningkatkan ukuran lumen percabangan trakeobronkial, sehingga menurunkan tahanan terhadap aliran udara.

Kriteria evaluasi yang diharapkan :

-      Mempertahankan jalan nafas pasien

-      Mengeluarkan sekret tanpa bantuan

-      Menunjukkan perilaku untuk memperbaiki atau mempertahankan bersihan jalan nafas

b.    Pola nafas tak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan perubahan kedalaman dan atau kecepatan pernafasan, gangguan pengembangan dada, nafas tertinggal pada hemitorak yang sakit.

Tindakan/intervensi mandiri :

-      Kaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Catat upaya pernafasan termasuk penggunaan otot bantu pernafasan.

Rasional : kecepatan biasanya meningkat. Kedalaman pernafasan bervariasi tergantung pada jumlah cairan pleura yang menekan paru. Ekspansi dada terbatas oleh karena nyeri dada pleuritik.

-      Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas krekels, mengi.

Rasional : bunyi nafas menurun/tak ada bila jalan nafas obstruksi sekunder terhadap perdarahan, dan bekuan. Ronchi dan mengi menyertai obstruksi jalan nafas.

-      Anjurkan tidur miring pada sisi yang sakit

Rasional : tidur miring ke posisi paru yang sakit akan mengurangi penekanan paru oleh cairan pleura.

-      Dorong dan bantu pasien untuk latihan batuk.

Rasional : dapat meningkatkan pengeluaran sputum sehingga mengurangi gangguan ventilasi.

Kolaborasi :

-      Berikan oksigen tambahan

Rasional : memaksimalkan bernafas dan menurunkan kerja nafas

Kriteria evaluasi yang diharapkan :

-      Menunjukkan pola nafas yang efektif dengan frekuensi dan kedalaman dalam rentang normal.

c.    Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan inflamasi ditandai dengan peningkatan suhu tubuh yang lebihd ari nilai normal, kulit hangat waktu disentuh.

Tindakan/intervensi mandiri :

-      Pantau suhu pasien (derajat dan pola), perhatikan menggigil/diaforesis.

Rasional : suhu 38,9⁰-41,1⁰C menunjukkan penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; mis: kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam pneumonia pneumokokal, demam tifoid. Demam remiten (bervariasi hanya beberapa derajat pada arah tertentu) menunjukkan infeksi paru kurva intermiten atau demam yang kembali norma sekalid alam 24 jam menunjukkan episode septik atau TB.

-      Pantau suhu lingkungan

Rasional : suhu ruangan harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.

-      Berikan kompres/mandi hangat, hidnari penggunaan alkohol/air es

Rasional: dapat membantu mengurangi demam. Catatan: penggunaan air es/alkohol mungkin menyebabkan kedinginan, peningkatan suhu secara aktual, selain itu alkohol dapat mengeringkan kulit.

Kolaborasi :

-      Berikan anti piretik misalnya aspirin, asetaminofen.

Rasional : digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus

Kriteria evaluasi yang diharapkan :

-      Suhu tubuh turun mendekati normal dan pasien tidak merasa kedinginan

d.   Nyeri akut berhubungan dengan proses inflamasi parenkim paru dan pleura ditadnai dengan nyeri dada pleuritik, pernafasan menjadi dangkal dan cepat, pergerakan pernafasan pada hemitorak yang sakit menjadi tertinggal.

Tindakan/intervensi mandiri:

-      Tentukan karakteristik nyeri, mis., tajam, konstan, ditusuk, selidiki perubahan karakter/lokasi/intensitas nyeri.

Rasional : nyeri biasanya ada dalam beberapa derajat pada pneumonia.

-      Berikan tindakan nyaman mis., piajatan punggung perubahan posisi, musik tenang, relaksasi/latihan nafas.

Rasional: tindakan nonanalgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat mengilangkan ketidaknyamanan.

-      Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk.

Rasional: upaya untuk mengontrol ketidaknyamanan dada sementara meningkatkan efektifitas batuk.

Kolaborasi :

-      Berikan analgesik dan antitusif sesuai indikasi

Rasional: obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk nonproduktif/paroksismal atau menurunkan mukosa berlebihan.

Kriteria evaluasi yang diharapkan

-      Menyatakan nyeri hilang/terkontrol

-      Menunjukkan rileks, istirahat tidur.

e.    Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah ditandai dengan berat badan turun dari sebelumnya atau nilai ideal, menyatakan kurang tertarik pada makanan, tonus otot buruk, klien muntah.

Tindakan/intervensi mandiri :

-      Catat status nutrisi pasien pada saat penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, riwayat mual, muntah.

Rasional : berguna dalam mendefinisikan derajat atau luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

-      Pastikan pola diet pasien yang disukai atau tidak disukai

Rasional : membantu dalam engidentifikasi kebutuhan/ kekuatan khusus. Pertimbangan keinginan individu dapat memperbaiki masukan diet.

-      Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara perodik

Rasional : berguna untuk mendukung keefektifan gizi dan dukungan cairan.

-      Selidiki anoreksia, mual atau muntah

Rasional : dapat mempengaruhi pemilihan diet dan meningkatkan pemasukan nutrien.

-      Dorong dan berikan periode istirahat sering

Rasional : membantu menghemat energi khususnya bila kebutuhan metabolik meningkat saat demam.

-      Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernafasan

Rasional : menurunkan rasa tidak enak karena sisa sputum, atau obat untuk pengobatan respitasi yang merangsang muntah.

-      Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat.

Rasional : memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan eneri dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster.

-      Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan pasien kecuali kontra indikasi.

Rasional : membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural.

Kriteria evaluasi yang diharapkan :

-      Menunjukkan berat badan meningkat

-      Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan/ mempertahankan berat yang tepat.

f.    Intoleransi aktifitas berhubungan denagn kelelahan yang berhubungan dengan gangguan pola tidur oleh karenas batuk dan sesak nafas ditandai engan laporan verbal kelemahan, kelelahan, keletihan.

Tindakan/intervensi mandiri :

-      Evaluasi respon pasien terhadap aktifitas, catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelelahan dan perubahan tanda vital selama dan setelah aktifitas.

Rasional : menetapkan kemampuan kebutuhan pasien dan memudahkan pilihan intervensi

-      Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase kaut sesuai indikasi

Rasional : mengurangi kebisingan dan meningkatkan istirahat

-      Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktifitas dan istirahat.

Rasional : tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolik menghemat eneri untuk penyembuhan.

-      Bantu pasien untuk memilih posisi nyaman untuk istirahat dan tidur

Rasional : pasien mungkin nyaman dengan posisi miring kearah hemitorak yang sakit.

-      Bantu aktifitas perawatan diri yang diperlukan, berikan kemajuan aktifitas selama fase penyembuhan.

Rasional : meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

Kriteria evaluasi yang diharapkan :

-      Melaporkan/menunjukkan peningkatan toleransi terahdap aktifitas yang dapat diukur dengan tidaka danya kelelahan berlebihan dan tanda vital dalam rentang normal.