LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN HIPERTIROIDISME


     A.    Konsep Dasar Penyakit
1.      Definisi
·         Hipertiroidisme adalah digambarkan sebagai suatu kondisi dimana terjadi kelebihan sekresi hormon tiroid.
 ( Askep Klien Dengan Gangguan Sistem Endokrin, Hotma R)
·         Hipertiroidisme adalah suatu ketidakseimbangan metabolik yang merupakan akibat dari produksi hormone tiroid yang berlebihan.
( Rencana Asuhan Keperawatan, Doenges)

2.      Epidemiologi / insiden kasus
Hipertiroidisme merupakan kelainan endokrin yang dapat dicegah, seperti kebanyakan kondisi tiroid, kelainan ini merupakan kelainan yang sangat menonjol pada wanita. Kelainan ini menyerang wanita empat kali lebih banyak daripada pada pria, terutama wanita muda yang berusia antara 20 dan 40 tahun. Disini dapat dikarenakan karena dari proses menstruasi, kehamilan dan menyusui itu sendiri menyebabkan hipermetabolisme mengakibatkan kerja daripada hormone tiroid meningkat.   
(Askep Klien Dengan Gangguan Sistem Endokrin, Hotma R).
              Jumlah penderita hipertiroid terus meningkat. Hipertiroid merupakan penyakit hormon yang menempati urutan kedua terbesar di Indonesia setelah diabetes. Posisi ini serupa dengan kasus di dunia.

3.      Penyebab / faktor predisposisi
Lebih dari 90 % hipertiroidisme adalah akibat penyakit graves dan nodul tiroid toksik.
Penyebab hipertiroidisme
Biasa             
Nodul tiroid toksik : multinodular dan mononodular toksik. Tiroiditis.
Tidak biasa
hipertiroidisme neonatal, hipertiroidisme faktisius, sekresi TSH yang tidak tepat oleh hipofisis, tumor, nontumor (syndrome resistensi hormone tiroid), yodium eksogen
Jarang 
metastasis kanker tiroid, koriokarsinoma dan mola hidatidosa,  struma ovarii,  karsinoma testicular embrional





4.      Gejala Klinis
Hipertiroidisme pada penyakit Graves adalah akibat antibody reseptor thyroid stimulating hormone (TSH ) yang merangsang aktivitas tiroid, sedang pada Goiter multinodular toksik berhubungan dengan autonomi tiroid itu sendiri.
Perjalanan penyakit hipertiroidisme biasanya perlahan- lahan dalam beberapa bulan sampai beberapa tahun. Manifestasi klinis yang paling sering adalah penurunan berat badan, kelelahan, tremor, gugup, berkeringat banyak, tidak tahan panas, palpitasi dan pembesaran tiroid.

Gambaran klinis hipertroidisme
Umum
BB turun, keletihan, apatis, berkeringat, tidak tahan panas. Emosi : gelisah, iritabilitas, gugup, emosi labil, perilaku mania dan perhatian menyempit.
Kardiovaskuler
palpitasi, sesak nafas, angina, gagal jantung, sinus takikardi, disritmia, fibrilasi atrium, nadi kolaps.
Neuromuskuler
gugup, agitasi, tremor, korea atetosis, psikosis, kelemahan otot, miopati proksimal, paralisis periodik, miastenia gravis.
Gastrointestinal
BB turun, nafsu makan meningkat, diare, steatore, muntah
Reproduksi
oligomenore, amenore, libido meningkat, infertilitas
Kulit
pruritus, eritema Palmaris, miksedemia pretibial, rambut tipis
Struma
difus dengan atau tanpa bising, nodosa
Mata
periorbital puffiness, lakrimasi meningkat dan grittiness of eyes, kemosis ( odema konjungtiva), proptosis, ulserasi kornea, oftalmoplegia, diplopia, edema papil, penglihatan kabur.







5.      Patofisiologi
Pada kebanyakan penderita hipertiroidisme, kelenjar tiroid membesar dua sampai tiga kali dari ukuran normalnya, disertai dengan banyaknya hiperplasia dan lipatan-lipatan sel-sel folikel ke dalam folikel, sehingga jumlah sel-sel ini lebih meningkat berapa kali dibandingkan dengan pembesaran kelenjar. Setiap sel meningkatkan kecepatan sekresinya beberapa kali lipat. Muncul masalah gangguan body image.
 Perubahan pada kelenjar tiroid ini mirip dengan perubahan akibat kelebihan TSH. Pada beberapa penderita ditemukan adaya beberapa bahan yang mempunyai kerja mirip dengan TSH yang ada di dalam darah. Biasanya bahan-bahan ini adalah antibodi imunoglobulin yang berikatan dengan reseptor membran yang sama degan reseptor membran yang mengikat TSH. Bahan-bahan tersebut merangsang aktivasi terus-menerus dari sistem cAMP dalam sel, dengan hasil akhirnya adalah hipertiroidisme. Dimana  ada peningkatan produksi T3 dan T4 mengakibatkan peningkatan pembentukan limfosit  oleh karena efek dari auto imun yang akan mengilfiltrasi kejaringan orbita dan otot mata sehingga terjadi edema jaringan retro orbita mengakibatkan eksoftalmus. Pada beberapa keadaan dapat menjadi sangat parah sehingga protusi bola mata dapat menarik saraf optik sehingga mengganggu penglihatan penderita. Yang lebih sering yaitu kerusakan pada kelopak mata yang  menjadi sulit menutup sempurna pada waktu penderita berkedip atau tidur akibatnya permukaan epitel mata menjadi kering dan mudah mengalami iritasi dan seringkali terinfeksi sehingga timbul luka pada kornea penderita. Disini muncul masalah resti terhadap kerusakan integritas  jaringan kornea dan gangguan persepsi sensori : visual.
Peningkatan produksi T3 dan T4 juga mengakibatkan aktivitas simpatis berlebih adanya peningkatan aktivitas medula spinalis yang akan menyebabkan gangguan pengeluaran tonus otot sehingga menimbulkan tremor halus. Disini muncul diagnosa kemungkinan cedera. Peningkatan kecepatan serebrasi mengakibatkan gelisah, apatis, paranoid, ansietas muncul masalah ansietas. SSP terangsang berlebih  menjadi kesulitan tidur muncul masalah gangguan pola tidur dan resti terhadap perubahan proses pikir.
Selain itu dapat mengakibatkan hipermetabolisme yang berpengaruh pada peningkatan sekresi getah pencernaan dan peningkatan peristaltik saluran cerna dimana salah satunya akan ada peningkatan nafsu makan dan juga timbulnya diare. Dari sana dapat muncul masalah diare. Bila terjadi peningkatan metabolisme KH dan lemak mengakibatkan proses oksidasi dalam tubuh meningkat yang akan meningkatkan produksi panas ditandai dengan berkeringat dan tidak tahan panas dan penurunan cadangan energi mengakibatkan kelelahan dan penurunan BB. Muncul masalah perubahan kenyamanan, resti terhadap kerusakan integritas kulit, intoleransi aktivitas, perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh. Karena hipermetabolisme sehingga penggunaan O2 lebih cepat dari normal dan adanya peningkatan CO2 menyebabkan peningkatan kecepatan nafas sehingga terjadi sesak nafas. Muncul masalah pola nafas tak efektif. Peningkatan pengluaran hasil metabolisme dari jaringan sehingga terjadi vasodilatasi sebagian besar jaringan tubuh yang meningkatkan aliran darah keseluruh tubuh yang nantinya akan meningkatkan aliran darah pada pembuluh darah dikulit dan peningkatan pembuangan panas melalui kulit ditandai dengan eritema, kulit lembab, pruritus. Peningkatan curah jantung akan meningkatkan tekanan arteri yang mengakibatkan terjadi palpitasi dan takikardia sehingga terjadi kegagalan jantung untuk berkompensasi. Muncul masalah penurunan curah jantung.

WOC




6.      Pemeriksaan Fisik
a.       Amati penampilan umum klien, amati wajah klien khususnya kelainan pada mata seperti :
·         Oftalmopati yang ditandai :
Eksoftalmus : bulbus okuli menonjol keluar
Tanda stellwag’s : mata jarang berkedip
Tanda Von Graefes : jika klien melihat kebawah maka palpebra superior sukar atau sama sekali tidak dapat mengikuti bola mata.
Tanda Mobieve : sukar mengadakan atau menahan konvergensi
Tanda Joffroy : tadak dapat mengerutkan dahi jika melihat keatas
Tanda Rosenbagh : tremor palpebra jika mata menutup
·         Edema palpebra dikarenakan akumulasi cairan diperiorbita dan penumpukan lemak diretro orbita
·         Juga akan dijumpai penurunan visus akibat penekanan syaraf optikus dan adanya tanda – tanda radang atau infeksi pada konjungtiva dan atau kornea
·         Fotofobia dan pengeluaran air mata yang berlebihan merupakan tanda yang lazim.
b.      Amati manifestasi klinis hipertiroidisme pada berbagai system tubuh seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya.
c.       Palpasi kalenjar tiroid, kaji adanya pembesaran, bagaimana konsistensinya, apakah dapat digerakkan serta apakah nodul  soliter atau multiple.
d.      Auskultasi adanya “bruit”








7.      Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang
a.       Pemeriksaan laboratorium
·        Tes ambilan RAI : meningkat
·        T4 dan T3 serum : meningkat
·        T4 dan T3 bebas serum : meningkat
·        TSH : tertekan dan tidak berespon pada TRH (tiroid releasing hormon)
·        Tiroglobulin : meningkat
·        Stimulasi TRH : dikatakan hipertiroid jika TRH dari tidak ada sampai  meningkat setelah pemberian TRH
·        Ambilan tiroid131: meningkat
·        Ikatan proein iodium : meningkat
·            Gula darah : meningkat (sehubungan dengan kerusakan pada adrenal).
·            Kortisol plasma : turun (menurunnya pengeluaran oleh adrenal).
·        Fosfat alkali dan kalsium serum : meningkat.
·        Pemeriksaan fungsi hepar : abnormal
·        Elektrolit : hiponatremi mungkin sebagai akibat dari respon adrenal atau efek dilusi dalam terapi cairan pengganti, hipokalsemia terjadi dengan sendirinya pada kehilangan melalui gastrointestinal dan diuresis.
·        Katekolamin serum : menurun.
·        Kreatinin urine : meningkat
b.      Radiologi
Skanning tyroid
USG thyroid
c.       Lain- lain
Pemeriksaan elektrokardiografi ( EKG) : fibrilasi atrium, waktu sistolik memendek, kardiomegali.


Uji lain yang sering digunakan adalah sebagai berikut:
1.      kecepatan metabolism basal biasanya meningkat sampai + 30 hingga + 60 pada hipertiroidisme berat.
2.      Konsentrasi TSH didalam plasma diukur dengan radioimunologik. Pada tipe tirotoksikosis yang biasa, sekresi TSH oleh hifofisis anterior sangat ditekan secara menyeluruh oleh sejumlah besar tiroksin dan triiodotironin yang sedang bersirkulasi sehingga hampir tidak ditemukan TSH dalam plasma.
3.      Konsentrasi TSI diukur dengan radioimunologik. TSI normalnya tinggi pada tipe Tirotoksikosis yang biasa tetapi rendah pada adenoma tiroid.

8.      Diagnosis / Kriteria Diagnosis
Sebagian besar pasien memberikan gejala klinis yang jelas, tetapi pemeriksaan laboratorium tetap perlu untuk menguatkan diagnosis. Pada kasus – kasus subklinis dan pasien usia lanjut perlu pemeriksaan laboratorium yang cermat untuk membantu menetapkan diagnosis hipertiroidisme. Diagnosis pada wanita hamil agak sulit karena perubahan fisiologis pada kehamilan seperti pembesaran tiroid serta manifestasi hipermetabolik, sama seperti tirotoksikosis. Menurut Bayer MF, pada pasien hipertiroidisme akan didapatkan TSHs ( Thyroid Stimulating Hormone Sensitive ) tak terukur atau jelas subnormal dan Free T4 ( FT4 ) meningkat.

9.      Therapy / Tindakan Penanganan
Tujuan pengobatan hipertiroidisme adalah membatasi produksi hormone tiroid yang berlebihan dengan cara menekan produksi ( obat antitiroid ) atau merusak jaringan tiroid ( yodium radioaktif, tiroidektomi sub total)
1.      Obat antitiroid
Digunakan dengan indikasi :
a.       Terapi untuk memperpanjang remisi atau mendapatkan remisi yang menetap, pada pasien muda dengan struma ringan sampai sedang atau tirotoksikosis.
b.      Obat untuk mengontrol tirotoksikosis pada fase sebelum pengobatan atau sesudah pengobatan pada pasien yang mendapat yodium radioaktif.
c.       Persiapan tiroidektomi
d.      Pengobatan pasien hamil dan orang lanjut usia.
e.       Pasien dengan krisis tiroid
Obat diberikan dalam dosis besar pada permulaan sampai eutiroidisme lalu diberikan dosis rendah untuk mempertahankan eutiroidisme.

Tabel obat antitiroid yang sering digunakan :
Obat
Dosis awal ( mg/ hari)
Pemeliharaan (mg /hari)
Karbimazol
30-60
5-20
Metimazol
30-60
5- 20
Propiltiourasil
300-600
50- 200


Ketiga obat ini mempunyai kerja imunosupresif dan dapat menurunkan konsentrasi thyroid stimulating antibody ( TSAb) yang bekerja pada sel tiroid. Obat- obat ini umumnya diberikan sekitar 18- 24 bulan. Pemakaian obat- obat ini dapat menimbulkan efek samping berupa hipersensitifitas dan agranulositosis. Apabila timbul hipersensitivitas maka obat diganti, tetapi bila timbul agranulositosis maka obat dihentikan.
Pada pasien hamil biasanya diberikan propiltiourasil dengan dosis serendah mungkin yaitu 200 mg/ hari atau lebih lagi. Hipertiroidisme kerap kali sembuh spontan pada kehamilan tua sehingga propiltiourasil dihentikan. Obat- obat tambahan sebaiknya tidak diberikan karena T4 yang dapat melewati plasenta hanya sedikit sekali dan tidak dapat mencegah hipertiroidisme pada bayi yang baru lahir. Pada masa laktasi juga diberikan propiltiourasil karena hanya sedikit sekali yang keluar dari air susu ibu. Dosis yang dipakai 100-150 mg tiap 8 jam. Setelah pasien eutiroid, secara klinis dan laboratorium, dosis diturunkan dan dipertahankan menjadi 2 x 50 mg/hari. Kadar T4 dipertahankan pada batas atas normal dengan dosis propiltiourasil < 100 mg/hari. Apabila tirotoksikosis timbul lagi, biasanya pascapersalinan, propiltiourasil dinaikkan sampai 300 mg/hari.

2.      Pengobatan dengan yodium radioaktif
Indikasi pengobatan dengan yodium radioaktif diberikan pada:
a.       Pasien  umur 35 tahun atau lebih
b.      Hipertiroidisme yang kambuh sesudah dioperasi
c.       Gagal mencapai remisi sesudah pemberian obat antitiroid
d.      Tidak mampu atau tidak mau pengobatan dengan obat antitiroid
e.       Adenoma toksik, goiter multinodular toksik

Digunakan Y131 dengan dosis 5-12 mCi peroral. Dosis ini dapat mengendalikan tirodotoksikosis dalam 3 bulan, namun ⅓ pasien menjadi hipotiroid pada tahun pertama. Efek samping pengobatan dengan yodium radioaktif adalah hipotiroidisme, eksaserbasi hipotiroidisme dan tiroiditis.

3.      Operasi
Tiroidektomi subtotal efektif untuk mengatasi hipertiroidisme. Indikasi operasi adalah :
a.       Pasien umur muda dengan struma besar serta tidak berespons terhadap obat antitiroid
b.      Pada wanita hamil ( trimester kedua ) yang memerlukan obat anti tiroid dosis besar
c.       Alergi terhadap obat antitiroid,  pasien tidak dapat menerima yidium radioaktif
d.      Adenoma toksik atau struma multinodular toksik
e.       Pada penyakit Graves yang berhubungan dengan satu lebih nodul
Sebelum operasi, biasanya pasien diberi obat antitiroid sampai eutiroid kemudian diberi cairan kalium yodida 100-200 mg/hari atau cairan lugol     10-15 tetes/hari selama 10 hari sebelum dioperasi untuk mengurangi vaskularisasi pada kalenjar tiroid.

4.      Pengobatan tambahan
a.       Sekat β adregenik
Obat ini diberikan untuk mengurangi gejala dan tanda hipertiroidisme. Dosis diberikan 40-200 mg/hari yang dibagi atas 4 dosis. Pada orang lanjut usia diberi 10 mg/6jam.
b.      Yodium
Yodium terutama digunakan  untuk persiapan operasi, sesudah pengobatan dengan yodium radioaktif dan pada krisis tiroid. Biasanya diberikan dalam dosis 100-300 mg/hari.
c.       Ipodat
Ipodat kerjanya lebih cepat dibanding propiltiourasil dan sangat baik digunakan pada keadaan akut seperti krisis tiroid. Kerja ipodat adalah menurunkan konversi T4 diperifer, mengurangi sintesis hormone tiroid serta mengurangi pengeluaran hormone dari tiroid.
d.      Litium       
Litium mempunyai daya kerja seperti yodium, namun tidak jelas keuntungannya dibandingkan dengan yodium. Litium dapat digunakan pada pasien dengan krisis tiroid yang alergi terhadap yodium.















B.     Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1.      Pengkajian
a.       Aktivitas / istirahat
DS : keletihan / kelelahan
DO : takikardia
b.      Sirkulasi
DS :  nyeri dada ( angina)
DO :hipotensi, nadi perifer melemah, takikardia, disritmia (fibrilasi atrium),  palpitasi,  ekstrimitas dingin, sianosis dan pucat. 
c.       Integritas ego
DS :  adanya riwayat factor stress yang baru dialami, termasuk sakit fisik / pembedahan, ketidakmampuan mengatasi stress.
DO : tanda ansietas misalnya gelisah, pucat, berkeringat, tremor / gemetar, suara gemetar, emosi labil ( euphoria sedang sampai delirium), depresi.
d.      Eliminasi
DS : perubahan dalam feces : diare
DO : konsistensi feses cair,
e.       Makanan / cairan
DS : anoreksia, mual, BB menurun, nafsu makan meningkat, makan banyak, kehausan
DO : muntah, pembesaran tiroid, goiter, edema nonpitting terutama daerah pretibial
f.       Neurosensori
DS :  tidak tahan panas
DO :  bicara cepat dan parau
Gangguan status mental dan prilaku seperti: bingung, disorientasi, gelisah, peka rangsang, delirium, psikosis, stupor. Koma.
Tremor halus pada tangan
g.      Nyeri / kenyamanan
DS : nyeri orbital, fotofobia
DO : kelopak mata sulit  menutup
h.      Pernafasan
DS :  mengeluh nafas terasa sesak
DO : frekuensi pernafasan meningkat, takipnea, dispnea
i.        Keamanan
DS : tidak toleransi terhadap panas, keringat yang berlebihan
DO : suhu meningkat diatas 37,5 º C
Eksoftalmus


j.        Seksualitas
DS : nafsu seks menurun
DO : penurunan libido, hilangnya tanda – tanda seks sekunder misalnya : berkurangnya rambut – rambut pada tubuh terutama pada wanita
Hipomenore,amenore dan impoten

k.      Penyuluhan / pembelajaran
DS :
DO :

2.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul
a.        Penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.
b.      Diare b/d peningkatan aktivitas metabolik
c.       Pola nafas tak efektif b/d peningkatan penggunaan O2
d.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare
e.       Intoleransi  aktivitas b/d kelemahan akibat metabolisme yang meningkat
f.       Ansietas b/d factor fisiologis : status hipermetabolik ( stimulasi SSP), efek pseudokatekolamin dari hormone tiroid.
g.      Gangguan body image b/d perubahan penampilan sekunder terhadap cacat tubuh
h.      Resti terhadap kerusakan integritas jaringan kornea b/d perubahan mekanisme perlindungan dari mata : kerusakan penutupan kelopak mata / eksoftalmus
i.        Gangguan persepsi sensori : visual b/d gangguan perpindahan impuls sensori akibat oftalmopati
j.        Perubahan kenyamanan b/d kelelahan sekunder terhadap peningkatan metabolisme
k.      Risiko terhadap hipertermi b/d peningkatan produksi panas sekunder terhadap peningkatan metabolisme
l.        Kemungkinan cedera b/d penurunan tonus otot
m.    Resti terhadap perubahan proses pikir b/d perubahan pola tidur
n.      Gangguan pola tidur b/d suhu tubuh yang meningkat akibat peningkatan metabolisme




3.      Rencana Tindakan
Prioritas diagnosa keperawatan :
1.      Penurunan curah jantung b/d hipertiroid tidak terkontrol, keadaan hipermetabolisme; peningkatan beban kerja jantung; perubahan dalam arus balik vena dan tahan vaskuler sistemik; perubahan frekuensi, irama dan konduksi jantung.
2.      Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan/pemasukan dengan penurunan berat badan); mual muntah, diare
3.      Gangguan persepsi sensori : visual b/d gangguan perpindahan impuls sensori akibat oftalmopati
4.      Diare b/d peningkatan aktivitas metabolik
5.      Intoleransi aktivitas b/d kelemahan akibat metabolisme yan g meningkat
6.      Gangguan pola tidur b/d suhu tubuh yang meningkat akibat peningkatan metabolisme.
7.      Resti terhadap perubahan proses pikir b/d pola tidur





4.      Evaluasi
1.      Dx I :
Pasien dapat mempertahankan curah jantung yang adekut sesuai dengan kebutuhan tubuh yang ditandai dengan tanda vital stabil, denyut nadi perifer normal, pengisian kapiler normal, status mental baik, tidak ada disritmia.
2.      Dx II :
Nutrisi pasien adekuat, menunjukkan BB yang stabil disertai dengan nilai laboratorium yang normal dan terbebas dari tanda-tanda malnutrisi. 
3.      Dx III :
Pasien mampu memperthankan kelembaban membrane mukosa mata, terbebas dari ulkus, mampu mengidentifikasikan tindakan untuk memberikan perlindungan pada mata dan pencegahan komplikasi.
4.      Dx IV :
Pasien mampu mempertahankan orientasi realita umumnya, mengenali perubahan dalam berpikir /perilaku dan factor penyebab.


Tidak ada komentar:

Posting Komentar