LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN OKSIGENASI

A.    PENGERTIAN

1.      Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang digunakan untuk kelangsungan metabolisme sel tubuh mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau sel.

2.      Ketidakefektifan Bersihan Jalan Nafas: Suatu keadaan ketika seorang individu mengalami suatu ancaman yang nyata atau potensial pada status pernapasan sehubungan dengan ketidakmampuan untuk batuk secara efektif.( Carpenito,Lynda Juall 2007,hal.381)

3.      Ketidakefektifan Pola Pernapasan: Keadaan ketika seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang aktual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan. (Carpenito, Lynda Juall 2007,hal.383)

4.      Gangguan Pertukaran Gas: Keadaan ketika seorang individu mengalami penurunan jalannya gas (oksigen dan karbondioksida ) yang aktual (atau dapat mengalami potensial) antara alveoli paru – paru dan sistem vaskular. (Carpenito, Lynda Juall 2007, hal.385)

5.      Risiko Gangguan Fungsi Pernapasan: Keadaan ketika seorang individu berisiko mengalami suatu ancaman pada jalannya udara yang melalui saluran pernapasan dan pada pertukaran gas (O₂ dan CO₂ ) antara paru - paru dan sistem vaskular.( Carpenito, Lynda Juall 2007, hal.370)

6.      Disfungsi Respons Penyapihan Ventilator (DRPV): Suatu keadaan ketika seorang individu tidak dapat menyesuaikan terhadap tingkat terendah dukungan ventilator mekanik sehingga mengganggu dan memperpanjang proses penyapihan. (Carpenito, Lynda Juall 2007,hal.373)

B.                 FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a.       Patofisiologis

1).  Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan sekunder akibat: infeksi, fibrosis kistik, atau influenza

  2).  Berhubungan  dengan imobilitas, statis sekresi, dan batuk tak efektif sekunder akibat:

 a). Penyakit sistem persarafan (misalnya sindrom guillain-Barre, sklerosismulitipel, miastenia gravis )

b). Depresi sistem saraf pusat /trauma kepala

c). Cedera serebrovaskular (stroke)

d). Quadriplegiar

b.  Tindakan yang berhubungan

1).  Situasional (Personal, Lingkungan)

      a). Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan, atau kerusakan persepsi/kognitif.

b). Berhubungan dengan kelembapan yang sangat tinggi atau kelembaban rendah, pemajanan pada dingin, menangis, lergen, asap, tertawa.

  c). Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.

2.  Ketidakefektifan Pola Nafas

     a.  Patofisiologis

1). Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan sekunder akibat: infeksi, fibrosis kistik, atau influenza

2). Berhubungan  dengan imobilitas, statis sekresi, dan batuk tak efektif sekunder akibat:

a). Penyakit sistem persarafan (misalnya sindrom guillain-Barre, sklerosismulitipel, miastenia gravis )

b).  Depresi sistem saraf pusat /trauma kepala

c).  Cedera serebrovaskular (stroke)

d). Quadriplegiar

b.  Tindakan yang berhubungan

1).  Situasional (Personal, Lingkungan)

     a). Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan, atau kerusakan persepsi/kognitif.

b). Berhubungan dengan kelembapan yang sangat tinggi atau kelembaban rendah, pemajanan pada dingin, menangis, lergen, asap, tertawa.

  c). Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.

3.      Gangguan pertukaran gas

a.       Patofisiologis

1).  Berhubungan dengan sekresi yang kental atau sekresi yang berlebihan sekunder akibat: infeksi, fibrosis kistik, atau influenza

2).  Berhubungan  dengan imobilitas, statis sekresi, dan batuk tak efektif sekunder akibat:

a).Penyakit sistem persarafan (misalnya sindrom guillain-Barre, sklerosismulitipel, miastenia gravis )

b). Depresi sistem saraf pusat /trauma kepala

c). Cedera serebrovaskular (stroke)

d). Quadriplegiar

b.  Tindakan yang berhubungan

1).  Situasional (Personal, Lingkungan)

a). Berhubungan dengan mobilitas sekunder akibat : pembedahan atau trauma
nyeri, ketakutan, ancietas, keletihan, atau kerusakan persepsi/kognitif.

b). Berhubungan dengan kelembapan yang sangat tinggi atau kelembaban rendah, pemajanan pada dingin, menangis, lergen, asap, tertawa.

c). Berhubungan dengan menghilangnya mekanisme pembersihan siliar, respons inflamasi, dan peningkatan pembentukan lendir sekunder akibat rokok, pernafasan mulut.

4.      Disfungsi Respon Penyapihan Ventilator

a.       Patofisiologis

1). Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan sekunder akibat:

      a). Status hemodinamik tidak stabil

      b). Penurunan tingkat kesadaran

      c). Anemia

      d). Infeksi

      e). Abnormalitas metabolik atau ketidakseimbangan asam – basa

      f). Ketidakseimbangan cairan dan / atau elektrolit

      g). Proses penyakit berat

      h). Penyakit pernapasan kronis

      i). Ketidakmampuam neuromuskular kronis

      j). Penyakit multisistem

      k). Kurang nutrisi kronis

      l). Kondisi yang melemah

2). Berhubungan dengan ketidakefektifan bersihan jalan nafas

b. Tindakan yang berhubungan

                 1). Berhubungan dengan obstruksi jalan nafas

                 2). Berhubungan dengan kelemahan dan keletihan otot sekunder  akibat:

                     a). Sedasi berlebihan

                     b). Nyeri takterkontrol

  3). Berhubungan dengan ketidakadekuatan nutrisi (definisi kalori, kelebihan karbohidrat, ketidakadekuatan asupan lemak dan protein)

4).  Berhubungan dengan ketergantungan ventilator jangka panjang (> 1 minggu )

5).  Berhubungan dengan ketidakberhasilan upaya penyapihan ventilator sebelumnya

6).  Berhubungan dengan langkah terlalu cepat dalam proses penyapihan

c. Situasional (Personal, Lingkungan )

   1). Berhubungan dengan ketidakcukupan pengetahuan tentang proses penyapihan

2). Berhubungan dengan kebutuhan energy yang sangat berlebihan (aktivitas perawatan diri, prosedur diagnostik dan pengobatan, pengunjung)

            3). Berhubungan dengan ketidakadekuatan dukungan sosial

4). Berhubungan dengan lingkungan tidak aman (bising, kejadian yang membingungkan, ruangan sibuk)

   5). Berhubungan dengan keletihan sekunder akibat gangguan pola tidur

   6). Berhubungan dengan kemanjuran diri tidak adekuat

   7). Berhubungan dengan ansietas sedang sampai berat yang berkaitan dengan upaya pernapasan

   8). Berhubungan dengan ketakutan akan perpisahan dari ventilator

   9). Berhubungan dengan perasaan ketidakberdayaan

   10). Berhubungan dengan perasaan keputusasaan.

C.     DATA MAYOR DAN MINOR

1.      Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a.       Mayor

1)      Batuk tak efektif atau tidak ada batuk

2)      Ketidakmampuan untuk mengeluarkan sekresi jalan nafas

b.      Minor

1)      Bunyi nafas abnormal

2)      Frekuensi, irama, kedalaman pernafasan abnormal

2.      Pola nafas tidak efektif

a.       Mayor

1)      Perubahan dalam frekuensi atau pola pernafasan (dari nilai dasar)

2)      Perubahan pada nadi (frekuensi, irama, kualitas)

b.      Minor

1)      Ortopnea

2)      Takipnea, hiperpnea, hiperventilasi

3)      Pernafasan disritmik

4)      Pernafasn sukar atau berhati-hati

3.      Gangguan pertukaran gas

a.       Mayor

1)      Dispnea saat melakukan aktivitas

b.      Minor

1)      Konfusi/agitasi

2)      Kecenderungan untuk mengambil posisi 3-titik (duduk, 1 tangan pada setiap lutut, condong ke depan)

3)      Bernafas dengan bibir dimoyongkan dengan fase ekspirasi yang lama

4)      Letargi dan keletihan

5)      Peningkatan tahana vaskular pulmonal (peningkatan tahanan arteri ventrikel kanan/kiri)

6)      Penurunan motilitas lambung, pengosongan lambung lama

7)      Penurunan isi oksigen,penurunan saturasi oksigen, peningkatan PCO2, yang diperlihatkan oleh hasil analisis gas darah

8)      Sianosis

4.      Ketidakmampuan menyesuaikan dengan penyapihan

a.       Ringan

1)      Mayor

a)      Gelisah

b)      Frekuensi pernafasan sedikit meningkat dari nilai dasar

2)      Minor

a)      Mengekspresikan perasaan tentang peningkatan kebutuhan oksigen, pernafasan tak nyaman, keletihan, hangat

b)      Mempertanyakan tentang kemungkinan disfungsi mesin

c)      Peningkatan konsentrasi pada pernafasan

b.      Sedang

1)      Mayor

a)      Tekanan darah sedikit meningkat <20 mmHg dari nilai dasar

b)      Frekuensi jantung sedikit meningkat <20 denyut/ menit dari nilai dasar

c)      Frekuensi pernapasan meningkat <5 pernapasan /menit dari nilai dasar

2)      Minor

a)      Sangat berhati – hati terhadap aktivitas

b)      Ketidakmampuan untuk menanggapi latihan

c)      Ketidakmampuan untuk bekerja sama

d)     Ketakutan

e)      Berkeringat

f)       Mata melebar (penampilan mata terbelalak)

g)      Penurunan masuknya udara yang terdengar pada auskultasi

h)      Perubahan warna kulit: pucat, agak sianosis

i)        Sedikit menggunakan otot aksessori pernapasan

c.       Berat

1)      Mayor

a)      Agitasi

b)      Penyimpangan yang signifikan dalam gas – gas darah arteri dari nilai dasar

c)      Peningkatan tekanan darah > 20 mmHg dari nilai dasar

d)     Peningkatan frekuensi jantung > 20 kali/ menit dari nilai dasar

e)      Pernapasan cepat, dangkal > 25 kali per menit

2)      Minor

a)      Penggunaan sempurna otot aksesori pernapasan

b)      Pernapasan dangkal, tersengal – sengal

c)      Pernapasan abdomen paradoksikal

d)     Bunyi nafas tambahan

e)      Sianosis

f)       Banyak berkeringat

g)      Pernapasan tidak terkoordinasi dengan ventilator

h)      Penurunan tingkat kesadaran

D.    RUMUSAN MASALAH

1.   Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

2.   Ketidakefektifan pola nafas

3.   Gangguan pertukaran gas

4.   Ketidakmampuan menyesuaikan dengan penyapihan

E.     INTERVENSI

1.   Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a. Awasi perubahan status jalan nafas dengan memonitor jumlah, bunyi, atau status kebersihannya.

b.Berikan humidifier (pelembab).

c. Lakukan tindakan pembersihan jalan nafas dengan fibrasi, clapping, atau postural drainase (jika perlu lakukan suction).

d.      Ajarkan teknik batuk yang efektif dan cara menghindari alergen.

e. Pertahankan jalan nafas agar tetap terbuka dengan memasang jalan nafas buatan, seperti oropharingeal/ nasopharyngeal airway, intubasi endotrakea, atau tracheostomi sesuai indikasi.

f. Kerja sama dengan tim medis dalam memberikan obat bronchodilator.

2.   Ketidakefektifan pola nafas

a.  Awasi perubahan status pola pernafasan.

b. Atur posisi sesuai dengan kebutuhan (semifowler)

c.  Berikan oksigenasi.

d.       Ajarkan teknik bernafas dan relaksasi yang benar

3.   Gangguan pertukaran gas

a.    Awasi perubahan status pola pernafasan.

b.   Atur posisi sesuai  dengan kebutuhan.

c.    Berikan oksigenasi.

d.   Lakukan suction bila memungkinkan.

e.    Berikan nutrisi tinggi protein dan rendah lemak.

f.    Ajarkan teknik bernafas dan  relaksasi yang benar.

g.   Pertahankan berkembangnya paru dengan memasang ventilasi mekanis, chest tube, dan chest drainase sesuai dengan indikasi.

4.   Ketidakmampuan menyesuaikan dengan penyapihan

a.    Intervensi generik

1)      Jika memungkinkan,  kaji faktor penyebab ketidakberhasilan upaya penyapihan sebelumnya.

2)      Tetapkan kesiapan penyapihan.

3)       Jika kesiapan penyapihan ditetapkan ada, libatkan klien dalam penetapan rencana.

4)      Rujuk ke protocol unit untuk penyapihan yang khusus.

5)      Jelaskan perannya dalam proses penyapihan.

6)      Kurangi pengaruh negatif dari ansietas dan keletihan.

7)      Ciptakan lingkungan penyapihan yang positif, yang meningkatkan perasaan aman individu.

8)      Koordinasikan aktivitas yang perlu untuk meningkatkan waktu istirahat atau relaksasi yang adekuat.

9)      Koordinasikan jadwal analgesik dengan jadwal penyapihan.

10)  Mulai percobaan penyapihan saat individu cukup istirahat, biasanya pada pagi hari setelah tidur malam.

11)  Diskusikan elemen proses penyapihan dengan petugas kesehatan lain untuk memaksimalkan kemungkinan keberhasilan penyapihan.

b.   Intervensi pediatrik

1)      Tunda pemberian makan per oral 2 jam sebelum upaya penyapihan dan setelah ekstubasi.

F.      KRITERIA EVALUASI

1.   Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

a. Mempertahankan jalan nafas agar efektif

2.   Ketidakefektifan pola nafas

a. Mempertahankan pola pernapasan agar kembali efektif

3.   Gangguan pertukaran gas

a.    Mempertahankan pertukaran gas

4.   Ketidakmampuan menyesuaikan dengan penyapihan

a.    Mencapai tujuan penyapihan secara progresif

b.   Tetap terekstubasi atau

c.    Memperlihatkan sikap yang positif terhadap percobaan penyapihan.

DAFTAR PUSTAKA

Carpenito-Moyet, Lynda Juall, 2000, Buku Saku Diagnosis Keperawatan. Jakarta.  Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Doenges. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakara : EGC

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi. Jakarta. Penerbit Buku Kedokteran. EGC

Potter dan Perry,  Fundamental Keperawatan Volume 2.

Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis Edisi Revisi Jilid 1. Jakarta : ECG

Nanda NIC-NOC.2013.Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis Edisi Revisi Jilid 2. Jakarta : ECG