LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYOK ANAFILAKTIK

A. KONSEP DASAR

     1.Pengertian

          Anafilaktik adalah kumpulan gejala yang ditimbulkan karena reaksi akut terhadap zat asing pada seseorang yang sebelumnya telah mengalami sensitisasi ( segera / reaksi immunitas hipersensitif tak langsung ).

      2. Insiden kasus

             Kurang lebih 1 dari 2700 kasus pasien rawat inap yang mengalami anafilaktik karena obat dari golongan penyebab, penisilin merupakan obat yang paling sering menyebabkan reaksi anafilaktik.

      3. Etiologi

§  Karena obat-obatan terjadi reaksi histamine tak langsung yang berat biasanya mengikuti suntikan obat, serum,media kontras foto rontgen.

§  Makanan tertentu,  gigitan serangga

§  Reaksi kadang dapat idiopatik / manifestasi abnormalitas immunologis.

4. Patofisiologi

      Bila suatu alergen spesifik disuntikkan langsung kedalam sirkulasi darah maka alergen dapat bereaksi pada tempat yang luas diseluruh tubuh dengan adanya basofil dalam darah dan sel mast yang segera berlokasi diluar pembuluh darah kecil , jika telah disensitisasi oleh perlekatan reagin Ig E menyebabkan terjadi anafilaksis.

      Histamin yang dilepaskan dalam sirkulasi menimbulkan vasodilatasi perifer menyeluruh , peningkatan permebilitas kapiler menyebabkan terjadi kehilangan banyak plasma dari sirkulasi maka dalam beberapa menit dapat meninggal akibat syok sirkulasi.

      Histamin yang dilepaskan akan menimbulkan vasodilatasi yang menginduksi timbulnya red flare ( kemerahan ) dan peningkatan permeabilitas kapiler setempat sehingga terjadi pembengkakan pada area yang berbatas jelas ( disebut hives ) . Urtikaria muncul akibat masuknya antigen kearea kulit yang spesifik dan menimbulkan reaksi setempat.

      Histamin yang dilepaskan sebagai respon terhadap reaksi menyebabkan dilatasi pembuluh darah setempat terjadi peningkatan tekanan kapiler dan peningkatan permeabilitas kapiler menimbulkan kebocoran cairan yang cepat dalam hidug menyebabkan dinding mukosa hidung bengkak dan bersekresi.

5. Gejala reaksi anafilaktik

§  Kardiovaskuler : takikardi, hipotensi, renjatan, aritmia, palpitasi

§  Saluran nafas : rinitis, bersin, gatal dihidung, spasme bronkus, suara serak, sesak, apnea.

§  Gastrointestinal : nausea, muntah, sakit perut.

§  Kulit : pruritus, urtikaria, angioedema, kulit pucat dan dingin

6. WOC

7. Pemeriksaan penunjang

                   Penunjang diagnostik EKG untuk mengetahui gambaran jantung ( biasanya pada gambar EKG gelombang T mendatar dan terbalik ), aritmia. Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas, diagnosa ditegakkan dengan adanya keluhan dan tanda anafilaktik dengan riwayat sebelumnya memakai obat parenteral atau adanya gigitan serangga.

8. Diagnosis banding

§  Dermatitis kontakta yang khas, reaksi anafilaktoid

§  Lain-lain syok hipovolemik, syok septik / kardiogenik, asma dan reaksi histeri

9. Penyulit :

Kematian akibat oedem laring, gagal nafas, syok atau aritmia jantung dapat terjadi beberapa menit setelah reaksi terjadi, tapi dapat juga terjadi dalam beberapa jam akibat syok yang menetap.           

10. Penatalaksanaan

Memerlukan tindakan cepat, diutamakan dengan pemberian adrenalin sesegera mungkin

a.    Penanganan utama

·         Hentikan antigen penyebab, beri antihistamin

·         Baringkan pasien dengan posisi tungkai / kaki lebih tinggi dari kepala

·         Pemberian adrenalin 1:1000 ( 1mg / ml )

Ø Segera diberi im dosis 0,3-0,5 ml pada otot deltoideus ( anak 0,01 mg/ kg BB ) dapat diulang tiap 5 menit

Ø Pemberian adrenalin iv bila tidak ada respon pemberian dengan im atau terjadi kegagalan sirkulasi dan syok dosis 0,5 ml. Adrenalin 1:1000 diencerkandalam 10 ml larutan gara fisiologis dan diberi selama 10 menit

·         Pasang infus untuk mengatasi hipovolemia dan tanda kolaps vaskuler

·         Bebaskan jalan nafas kalau perlu pasang intubasi endotrakeal

·         Pemberian oksigen 5-10 lt/mt , bila perlu bantuan pernafasan

b.      Pengobatan tambahan

·      Antihistamin : dipenhidramin iv 50 mg pelan ( 5-10 menit ) diulang tiap 6 jam selama 48 jam

·      Kortikosteroid : untuk mencegah reaksi berulang seperti hidrokortison

c.       Tindakan dan pengobatan simptomatis

·      Apabila terjadi bronkospasme yang menetap atau tidak mempan dengan adrenalin maka diberikan aminopillin 1v 4-7 mg/kg BB selama 10-20 menit , bronkodilator aerosol.

·      Apabila tekanan darah tidak naik dengan pemberian cairan maka dapat diberikan dopamin 0.3-1.2 mg/ kg BB / jam dalam larutan infus Dextrose 5%

·      Apabila ada obstruksi saluran nafas atas karena oedema maka dilakukan intubasi dan trakeostomi.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN SYOK  ANAFILAKTIK

1. Pengkajian

No	Data subyektif	Data obyektif	Masalah
1	Sesak napas	Takikardia, kulit pucat, hipotensi renjatan, ada spasme bronkus	Kerusakan pertukaran gas
2	Palpitasi	Kulit pucat, akral dingin, hipotensi, angioedema, aritmia gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik	Perfusi jaringan, perubahan perifer
3	Sesak napas	Napas dengan bibir, ada rinitis/ mukosa hidung bengkak	Pola napas tidak efektif
4	Mual	Muntah-muntah	Perubahan kenyamanan (mual dan muntah)
5	Pruritus/ gatal	Ada hives berbatas jelas	Perubahan kenyamanan (pruritus)
6		Oedema laring	Resiko terhadap penghentian pernapasan
7	Sakit perut	Tampak meringis sambil memegang perut	Nyeri akut
8	Bengkak dan gatal pada kulit dan hidung	Ada hives, urtikaria, hidung berair	Gangguan integritas kulit

2. Diagnosa Keperawatan yang muncul berdasarkan prioritas

a. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi                                              

    ventilasi ditandai dengan sesak napas,takikardia, kulit pucat, hipotensi

    renjatan, dan ada spasme bronkus.

b. Perfusi jaringan, perubahan perifer berhubungan dengan penurunan aliran   darah sekunder terhadap gangguan vaskuler akibat reaksi anafilaktik ditandai dengan ada palpitasi, kulit pucat, akral dingin, hipotensi, angioedema, aritmia, gambaran EKG gelombang T mendatar dan terbalik.

c. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan pembengkakan dinding mukosa hidung ditandai dengan sesak napas, napas dengan bibir, ada rinitis

d. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi gastrik ditandai dengan sakit perut, tampak meringis sambil memegang perut.

e. Resiko terhadap penghentian pernapasan, dengan faktor resiko terjadi oedema laring.

f. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan hipermotilitas saluran cerna akibat iritasi gastrik ditandai dengan mual dan muntah.

g. Perubahan kenyamanan berhubungan dengan reaksi anfilaktik ditandai dengan pruritus/ gatal, ada hives berbatas jelas.

h. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan sirkulasi ditandai  dengan bengkak dan gatal pada kulit dan hidung, ada hives, urtikaria, dan hidung berair.

3. Rencana tindakan

No	Hari/tgl/ jam	Diagnosa keperawatan	Rencana tujuan	Rencana tindakan	Rasionalisasi
1	2	3	4	5	6
1		DX : 1	Setelah diberikan askep selama 2X24 jam diharapkan masalah pertukaran gas tertangani dengan kriteria sesak(-), ventilasi adekuat, tidak ada gejala distres pernapasan.	Kaji frekwensi, kedalaman dan kemudahan bernapas Pertahankan kepatenan jalan napas dengan memberi posisi, penghisapan, dan penggunaan alat Kaji tingkat kesadaran/ perubahan mental. Kolaborasi berikan terapi oksigen dengan benar sesuai kondisi klien. Kolaborasi berikan obat kortikosteroid.	Peningkatan upaya pernapasan dapat menunjukkan derajat hipoksemia dan berguna dalam evaluasi derajat distres pernapasan. Karena obstruksi jalan napas dapat mempengaruhi ventilasi dan mengganggu pertukaran gas. Sebab hipoksemia sistemik dapat ditunjukkan pertama kali oleh gelisah dan peka rangsang kemudian oleh penurunan mental progresif. Tujuan terapi oksigen adalah mempertahankan PaO2 diatas 60 mm Hg, oksigen diberikan dengan metode pengiriman yang tepat sesuai toleransi klien. Digunakan untuk mencegah reaksi alergi/ menghambat pengeluaran histamin, menurunkan berat dan spasme jalan napas, inflamasi pernapasan dan dispnea.
2		DX :2	Setelah diberikan askep selama 2X24 jam diharapkan perfusi jaringan adekuat ditandai dengan kulit tidak pucat, akral hangat, tensi normal	Observasi suhu dan warna kulit/ membran mukosa. Pertahankan suhu lingkungan dan kehangatan tubuh. Pantau tanda vital,palpasi denyut nadi perifer, catat suhu / warna kulit dan pengisian kapiler. Beri posisi dengan kaki lebih tinggi dari kepala.	Kulit pucat/ sianosis, kuku,membran bibir/ lidah ; atau dingin kulit burik menunjukkan vasokontriksi perifer (syok) dan / gangguan aliran darah sistemik. Mencegah vasokontriksi, membantu dalam mempertahankan sirkulasi dan perfusi Merupakan indikator dari volume sirkulasi .dan fungsi organ/ perfusi jaringan yang adekuat. Untuk menurunkan pembengkakan jaringan dan pengosongan cepat vena superfisial dan tibial, meningkatkan aliran balik vena.
3		DX :3	Setelah diberikan askep  selama 2X24 jam diharapkan pola napas efektif ditandai dengan sesak napas(-), napas melalui hidung.	Evaluasi frekwensi napas dan kedalaman, catat upaya pernapasan. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya bunyi napas tambahan. Kolaborasi berikan oksigen sesuai indikasi. Berikan obat brokodilator seperti B agonis : epineprin (adrenalin), aminofilin.	Kecepatan napas biasanya meningkat, kedalaman pernapasan tergantung derajat gagal napas. Menunjukkan adanya gangguan proses difusi gas dan gangguan akan mengarah pada komplikasi pernapasan. Memaksimalkan bernapas dan membantu memenuhi kebutuhan. Untuk merilekskan otot halus dan menurunkan spasme jalan napas, mengi dan menguramgi produksi mukosa.
4		DX : 4	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 1X24 jam diharapkan klien memperlihatkan berkurangnya rasa nyeri.	Kaji tingkat dan intensitas nyeri. Berikan susu biasa dan norit. Kolaborasi berikan antasida.	Penting untuk mengevaluasi tingkat iritasi pada gastrik. Untuk menurunkan sekresi gaster dan menyerap racun. Untuk menurunkan sekresi gaster dengan absorpsi/ menetralisir kimia.
5		DX : 5	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 3X24 jam diharapkan masalah penghentian pernapasan tidak terjadi.	Observasi terjadinya penyimpangan kondisi seperti (peningkatan pernapasan, kesulitan bernapas). Awasi dengan ketat setiap perubahan kondisi klien. Siapkan untuk pemindahan ke unit perawatan kritis bila diindikasikan.	Pemahaman tentang masalah pernapasan penting untuk perawatan pasien seperti kebutuhan ventilasi dan tipe paling tepat dukungan ventilator. Sehingga dapat diambil tindakan yang cepat dan tepat apabila terjadi sesuatu yang mengancam.
6		DX : 6	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 1X24 jam diharapkan klien menunjukkan berkurangnya  rasa ketidaknyamanan dengan kriteria mual dan muntah menurun	Kaji episode mual dan muntah (lama, frekwensinya). Kurangi rangsangan pusat muntah. Kolaborasi berikan obat sesuai indikasi : ranitidin.	Penting untuk mengidentifikasi dan menentukan derajat kemampuan pencernaan. Untuk mengurangi ketidaknyamanan yang berhubungan dengan mual dan muntah. Penghambat histamin H2 menurunkan produksi asam gaster.
7		DX : 7	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 1X24 jam diharapkan klien menunjukkan rasa kenyamanan dengan kriteria pruritus/ gatal berkurang.	Kaji faktor penyebab dan penunjang. Anjurkan untuk tidak menggaruk- garuk kulit. Cegah panas yang berlebih dengan menggunakan suhu ruangan yang dingin dan cegah penggunaan pakaian yang berlapis. Kolaborasi berikan obat antihistamin sesuai indikasi.	Untuk mengetahui hipersensitivitas terhadap obat, makanan / gigitan serangga. Untuk mencegah kerusakan/ iritasi kulit lebih lanjut Untuk menghindari/ mengurangi pengeluaran keringat yang dapat mengiritasi dan menambah rasa gatal. Untuk menghilangkan rasa gatal.
8		DX : 8	Setelah diberikan tindakan perawatan selama 2X24 jam diharapkan integritas kulit dapat dipertahankan dengan kriteria urtikaria (-), hives (-).	Identifikasi faktor penyebab Kaji integritas kulit (gangguan warna, hangat lokal, eritema). Pertahankan linen kering, bebas keriput. Gunakan krim kulit/ zalf sesuai indikasi.	Sehingga dapat ditentukan intervensi selanjutnya. Kondisi kulit dipengaruhi oleh sirkulasi, nutrisi. Jaringan dapat menjadi rapuh dan cenderung untuk infeksi dan rusak. Untuk menurunkan iritasi dan resiko kerusakan kulit lebih lanjut. Untuk melicinkan kulit dan menurunkan rasa gatal.

4. Evaluasi

Hasil yang diharapkan :

1.      Klien menunjukkan ventilasi adekuat dan adanya perbaikan, tidak ada gejala distres pernapasan.

2.      Perfusi jaringan adekuat (kulit tidak pucat, akral hangat).

3.      Klien menunjukkan pola napas efektif dengan frekwensi dan kedalaman dalam rentang normal.

4.      Klien memperlihatkan berkurangnya rasa nyeri dan ketidaknyamanan.

5.      Masalah terhadap penghentian pernapasan tidak terjadi.

6.      Klien melaporkan adanya mual dan muntah yang menurun.

7.      Klien mengungkapkan penurunan terjadinya pruritus.

8.      Integritas kulit dapat dipertahankan, tidak terjadi kerusakan/ iritasi kulit lebih lanjut.