1.
PENGERTIAN
& DESKRIPSI TINDAKAN
a.
Pengertian
·
Colostomy adalah
pembuatan lubang (stoma) pada kolon secara bedah. (Keperawatan Medical Bedah,Brunner & Suddart hal 1127)
·
Colostomy adalah
prosedur pembedahan dimana sebagian dari usus besar dibawa keluar melewati
dinding abdomen untuk mengeluarkan feses atau kotoran dari tubuh.
·
Colostomy adalah
pengalihan isi kolon yang dapat permanen atau sementara. (Rencana Asuhan Keperawatan, Doenges hal 486)
b.
Deskripsi
tindakan
Colostomy
bisa dibuat sementara atau permanen.
1).
Colostomy sementara / temporer dibuat untuk diversi feses oleh karena trauma
atau penyakit pada sebagian usus besar sehingga memungkinkan untuk istirahat
dan sembuh.
2).
Colostomy yang permanen dikerjakan bila dibagian ujung usus ( usus yang paling
jauh jaraknya) harus diangkat atau tersumbat dan tidak dapat dilakukan operasi.
Ada
tiga macam tipe colostomy bila dilihat dari segi pembedahan yaitu :
1) End
colostomy
Fungsi
ujung akhir dari usus dibawa keluar ke permukaan perut, pembuatan stoma
dilakukan dengan membalik usus dan dijahitkan kekulit, permukaan stoma biasanya
tampak lembab dan berwarna merah muda. Bagian distal dari usus besar diangkat
atau ditutup dengan dijahit dan ditinggalkan didalam perut. End colostomy
biasanya adalah stoma yang permanen, ini biasanya disebabkan oleh karena
trauma, kanker atau penyakit yang lain.
2) Double
– barrel colostomy
Colostomy
ini termasuk pembuatan dua stoma yang terpisah di dinding perut. Stoma yang
proksimal adalah stoma yang berfungsi mengeluarkan kotoran dan berhubungan
dengan saluran pencernaan bagian atas. Stoma yang distal berhubungan dengan
rectum dan disebut mucous fistula, mengalirkan sedikit material lendir. Stoma
ini sering merupakan stoma yang temporer yang dibuat untuk mengistirahatkan
sebagian dari usus dan nantinya ditutup.
3) Loop
colostomy
Colostomy
ini dibuat dengan membawa lengkungan usus besar (loop of bowel) melalui sebuah
sayatan di dinding perut. Lengkungan usus ditahan dengan diluar dinding perut
dengan sebuah batang plastik yang diselipkan dibawahnya. Sebuah sayatan dibuat
di usus sehingga memungkinkan aliran kotoran melewati colostomy. Tangkai
penahan diangkat (diambil) setelah kira-kira 7-10 hari setelah pembedahan, bila
telah sembuh maka usus tidak akan tertarik kedalam perut. Loop colostomy paling
sering adalah untuk stoma yang temporer yang berguna untuk diversi kotoran agar
tidak melewati daerah usus yang obstruksi atau adanya sepsis pelvis karena
kanker usus, diverticulitis, trauma kolorektal, trauma radiasi atau komplikasi
penyakit peradangan usus besar. Dapat pula digunakan untuk proteksi sambungan
koloanal atau adanya fistula.
Berdasarkan letaknya:
a.
Colostomy acending pada
perut kanan
b.
Colostomy transversal
pada perut tengah atas
c.
Colostomy sigmoid /
desenden pada perut kiri
2.
INDIKASI
Ø
Kanker
Ø
Obstruksi
Ø
Penyakit peradangan
usus
Ø
Divertikulum yang pecah
Ø
Iskemia usus
Ø
Trauma
3.
KOMPLIKASI
Komplikasi yang sering terjadi pada pasien dengan colostomy adalah
sebagai berikut :
a.
Penempatan letak stoma
yang tidak tepat
Dimana disini mengakibatkan pemakaian stoma bag menjadi sulit akan
cenderung menjadi bocor sehingga merusak kulit, ini akan menghalangi aktivitas
sehari-hari.
b.
Nekrosis dan retraksi
stoma
Vaskularisasi yang tidak memadai
pada stoma akan segera mengakibatkan iskemia atau nekrosis segera setelah
operasi, perkembangan nekrosis harus segera dievaluasi dan ditentukan
perluasannya. Bila nekrosis hanya terjadi pada bagian permukaan serosa tidak
perlu dilakukan tindakan segera, mungkin jaringan yang nekrotik akan mengelupas
atau perlu debridement. Bila nekrosis meluas hingga dibawah fasia maka perlu
segera dilakukan laparatomy untuk mencegah terjadinya peritonitis.
Mobilisasi yang tidak memadai dari
mesentrium atau fiksasi yang jelek dari stoma ke kulit atau fasia mengakibatkan
retraksi dari stoma, biasanya pada masa awal periode operasi. Retraksi dibawah
fasia memerlukan tindakan segera untuk mencegah peritonitis. Retraksi diatas
fasia tidak memerlukan tindakan intervensi segera. Ini biasanya akibat
pemasangan stoma bag / appliance yang jelek.
c.
Kerusakan kulit
Pengotoran cairan produk stoma
dikulit sekitar stoma mengakibatkan kulit maserasi dan rusak. Hal ini lebih
sering terjadi pada ileostomi dimana produk stomanya cair dan mengandung zat
proteolitik dari enzim pancreas, hal ini bisa pula terjadi pada colostomy di
proksimal dari pleksura lienalis atau pada kolostomi yang diare. Biasanya
terjadi oleh karena pemasangan stoma bag / appliance yang jelek sehingga bocor.
Kerusakan kulit mungkin juga terjadi oleh karena folikulitis peristomal,
dermatitis kontak / alergi. Produk ileostomi yang tinggi, penyakit crohn’s yang
kambuh, obstruksi parsial usus halus, sepsis intra abdominal stenosis soma dan
gastro enteritis juga berperan terhadap kejadian kerusakan kulit.
Ekskoriasi kulit harus ditangani dengan
pemasangan stoma bag / appliance yang baik untuk mencegah kerusakan kulit lebih
lanjut. Dianjurkan untuk konsultasi pada stomal terapis khususnya pada kerusakan
kulit yang berat. Bila konstruksi stoma yang tidak baik dan perawatan
enterostomal yang intensif tidak membaik maka diperlukan tindakan pembedahan
untuk merekonstruksi stoma tersebut. Perhatian harus diberikan pada ileostomi
dengan produk tinggi dengan menggunakan obat-obat anti diare, manipulasi dengan
diet serta penggantian cairan dan elektrolit.
d.
Striktura stoma
Walaupun striktura stoma merupakan
komplikasi yang terjadi kemudian, ini biasanya terjadi karena perkembangan
serositis segera setelah periode operasi. Paling sering disebabkan oleh
nekrosis dan retraksi yang mengakibatkan lepasnya jahitan mukokutaneus sehingga
serosa menjadi terpapar dan akibatnya terjadi serositis. Dilatasi stoma
biasanya tidak efektif, diperlukan tindakan eksisi kulit dan skar dan menjahit
ulang mukosa intestinal ke kulit untuk membuat lubang stoma yang memadai.
e.
Prolap stoma
Biasanya terjadi pada saat konstruksi
stoma usus dalam keadaan dilatasi atau edema. Lubang stoma dibuat terlalu besar
dan setelah itu usus mengecil menjadi normal kembali ukurannya. Bila kasusnya
colostomy yang temporer maka diperlukan tindakan definitif menyambung usus.
Bilamana stomanya permanen maka konversi loop colostomy ke end colostomy dengan
mucous fistule pada tempat yang baru sangat membantu. Tetapi pada prolaps
kolostomi yang berlebihan perlu didiskusikan reseksi pada bagian yang
berlebihan tersebut dan merekonstruksi stomanya.
f.
Hernia para stomal
Hernia parastomal merupakan problem
paling sering yang memerlukan tindakan koreksi pembedahan berkenaan dengan
konstruksi kolostomi. Komplikasi ini terjadi mungkin karena pembuatan lubang
stoma yang terlalu besar atau peletakkan stoma diluar muskulus rektus. Indikasi
tindakan koreksinya adalah adanya gejala obstruksi, nyeri para stomal,
kesulitan perawatan stoma atau pemasangan stoma bag / appliance. Relokasi stoma
dan penutupan defek hernia adalah tindakan yang paling efektif.
4.
KONSEP
PERAWATAN PRA DAN PASCA OPERASI
Pasien yang memerlukan colostomy
pada pra operasi dapat dimunculkan
intervensi keperawatan sebagai berikut yaitu :
Dukungan psikososial :
·
Pasien yang di diagnosis
kanker kolon / rectum memerlukan colostomy permanen dan merasa sedih akibat di diagnosa
penyakit dan rencana pembedahan begitu juga yang menjalani colostomy sementara
dapat mengekspresikan rasa takut dan masalah yang serupa dengan individu.
·
Perawat dapat membantu
mengurangi ketakutan dengan memberikan informasi actual tentang prosedur
pembedahan dan pembentukan serta penatalaksanaan ostomi.
·
Berikan pasien
kesempatan untuk mengajukan pertanyaan.
·
Semua anggota tim
kesehatan, termasuk perawat terapi enterostomal dan keluarga harus ada di
samping pasien untuk memberikan bantuan dan dukungan.
·
Berdiskusi dengan
individu yang berhasil menghadapi kolostomy sering membantu pasien.
·
Menunjukkan sikap
kompeten yang meningkatkan percaya diri dan kerjasama. Konsultasi dengan ahli
terapi enterostoma selama periode praoperatif sangat membantu.
WOC
Deskripsi :
Dari indikasi colostomy yaitu kanker, obstruksi,
peradangan, diverticulitis kronis, iskemia usus dan trauma dapat mengakibatkan
munculnya beberapa masalah keperawatan yaitu : oleh karena adanya kanker dan
obstruksi menyebabkan feces tidak dapat dikeluarkan, sehingga terjadi
peningkatan tekanan intra abdomen sehingga dapat diindikasikan untuk tindakan
operasi. Begitu juga bila terjadi peradangan maka bisa terjadi nekrosis pada
jaringan usus sehingga timbul nyeri. Bila terjadi diverkulosis kronik dapat
mengakibatkan striktur lalu obstruksi. Selain itu bisa terjadi abses
perikolik. Pada iskemia usus atau trauma
dapat terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya mengakibatkan obstruksi usus
sehingga dapat dilakukan tindakan operasi colostomy.
Pada
colostomy transversal terdapat feces lunak dan berlendir yang mengiritasi kulit
sehingga timbul masalah keperawatan resti gangguan integritas kulit. Selain itu
dapat terjadi diare muncul masalah resti kekurangan volume cairan. Oleh karena
diare sehingga sering mengganti kantong stoma dan takut terjadi kebocoran
muncul masalah gangguan pola tidur. Pada colostomy desenden atau sigmoid feses
agak padat dan sedikit mengiritasi kulit muncul masalah resti terjadi konstipasi.
Dengan adanya pembatasan diet muncul masalah resti perubahan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh. Karena tindakan colostomy sehingga adanya luka post
operasi sehingga mungkin akan timbul rasa nyeri dan dapat diangkat masalah keperawatan
nyeri dan risiko terhadap infeksi. Adanya kantong stoma didaerah abdomen dapat
memunculkan masalah gangguan citra tubuh, selain itu karena adanya kantong
stoma bisa muncul rasa malu dengan pasangan, takut impoten, takut kebocoran
saat aktivitas seksual, perubahan struktur atau fungsi sehingga muncul resti
disfungsi seksual. Pasien yang dilakukan tindakan colostomy dapat tidak tahu
tentang cara perawatan, komplikasi colostomy sehigga muncul masalah kurang
pengetahuan.
Dari WOC di atas dapat disimpulkan
bahwa masalah keperawatan yang mungkin muncul pada
pasien yang telah dilakukan colostomy
adalah sebagai berikut :
1)
Risiko tinggi terhadap
kerusakan integritas kulit
2)
Gangguan citra tubuh
3)
Nyeri (akut)
4)
Risiko tinggi terhadap kekurangan
volume cairan
5)
Risiko tinggi terhadap perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
6)
Risiko tinggi terhadap
disfungsi seksual
7)
Gangguan pola tidur
8)
Risiko tinggi terhadap
konstipasi / diare
9)
Kurang pengetahuan
10)
Risiko terhadap infeksi
5. Diagnosa
Keperawatan Yang Mungkin Muncul
1) Risiko
tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d iritasi kimiawi dari cairan yang
keluar pada kulit yang terkena
2) Gangguan
citra tubuh b/d biofisikal : adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi
dan psikososial : gangguan struktur tubuh d/d adanya kantong stoma didaerah
abdomen.
3)
Nyeri (akut) b/d trauma
jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan
4) Risiko
tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d gangguan absorpsi cairan
misal: kehilangan fungsi kolon
5) Risiko
tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan
masukan secara medik
6) Risiko
tinggi terhadap disfungsi seksual b/d perubahan struktur / fungsi tubuh;
reseksi radikal/ prosedur pengobatan, kerentanan / masalah fisiologis tentang
respons dari orang terdekat
7) Gangguan
pola tidur b/d factor internal : stress psikologis, takut kebocoran kantong /
cedera stoma d /d sering mengganti kantong stoma, takut kebocoran kantong
8) Risiko
tinggi terhadap konstipasi / diare b/d penempatan ostomi pada kolon sigmoid
atau desenden
9) Kurang
pengetahuan b/d kurang pemajanan; kesalahan interpretasi informasi; kurang
mengingat
10)
Risiko terhadap infeksi
b/d sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan
6.
PERENCANAAN
Pada tahap ini diawali dengan membuat
prioritas diagnosa keperawatan yang dibuat dengan mengambil acuan pada rencana
asuhan keperawatan, Doenges yaitu sebagai berikut :
1) Risiko
tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d iritasi kimiawi dari cairan yang
keluar pada kulit yang terkena
2) Gangguan
citra tubuh b/d biofisikal : adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi
dan psikososial : gangguan struktur tubuh d/d adanya kantong stoma didaerah
abdomen.
3)
Nyeri (akut) b/d trauma
jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan
4) Risiko
tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d gangguan absorpsi cairan
misal: kehilangan fungsi kolon
5) Risiko
tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan
masukan secara medik
6) Gangguan
pola tidur b/d factor internal : stress psikologis, takut kebocoran kantong /
cedera stoma d /d sering mengganti kantong stoma, takut kebocoran kantong
7) Risiko
tinggi terhadap konstipasi / diare b/d penempatan ostomi pada kolon sigmoid
atau desenden
8) Risiko
tinggi terhadap disfungsi seksual b/d perubahan struktur / fungsi tubuh;
reseksi radikal/ prosedur pengobatan, kerentanan / masalah fisiologis tentang
respons dari orang terdekat
9) Kurang
pengetahuan b/d kurang pemajanan; kesalahan interpretasi informasi; kurang
mengingat
10)
Risiko terhadap infeksi
b/d sisi masuknya organisme sekunder terhadap pembedahan
Adapun
Rencana Perawatan Yang Dapat Dilakukan Adalah :
1) Risiko
tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d iritasi kimiawi dari cairan yang
keluar pada kulit yang terkena
Tujuan : dapat mempertahankan integritas
kulit
Kriteria
hasil : pasien dapat mengidentifikasi factor risiko individu, menunjukkan
perilaku / tehnik peningkatan
penyembuhan / mencegah kerusakan kulit.
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Lihat
stoma / area kulit peristomal pada tiap penggantian kantong. Bersihkan dengan
air dan keringkan. Catat iritasi, kemerahan
2.Ukur
stoma secara periodic mis: tiap perubahan kantong selama 6 minggu pertama,
kmd sekali sebulan selama 6 bulan
3.Yakinkan bahwa lubang pada bagian belakang kantung berperekat sedikit lebih besar ⅛
ukuran stoma dengan perekat adekuat menempel pada kantong
4.Berikan
pelindung kulit yang efektif
5.Kosongkan,
irigasi dan bersihkan kantong ostomi dengan rutin, gunakan alat yang tepat
6.Sokong
kulit sekitar bila mengangkat kantong dengan perlahan. Lakukan pengangkatan
kantong sesuai indikasi, kemudian cuci dengan baik
7.Selidiki
keluhan rasa terbakar atau gatal atau melepuh disekitar stoma.
8.Evaluasi
produk perekat dan kecocokan kantung
9.Konsul dengan ahli terapi atau enterostomal
|
1.Memantau
proses penyembuhan / keefektifan alat dan mengidentifikasi masalah pada area,
kebutuhan intervensi lebih lanjut. Mempertahankan kebersihan membantu
pencegahan kerusakan kulit
2.Sesuai
dengan penyembuhan edema pascaoperasi (slama 6 mgg pertama) ukuran kantong
yang dipakai harus tepat sehingga feses terkumpul sesuai aliran dari ostomi
dan kontak dengan kulit dicegah
3.Mencegah
trauma pada jaringan stoma dan melindungi kulit periostomal. Perekatan area
yang adekuat penting untuk mempertahankan cincin kantong bila terlalu kencang
menyebabkan iritasi kulit saat pengangkatan kantong
4.Melindungi
kulit dari perekat kantong dan memudahkan pengangkatan kantong bila perlu
5.Pengosongan
dan pencucian kantong dengan cairan yang tepat tidak
hanya
menghilangkan bakteri dan menyebabkan kantong menjadi bau
6.Mencegah
iritasi jaringan / kerusakan sehubungan dengan penarikan kantong
7.Indikasi
kebocoran feses dengan iritasi periostomal memerlukan intervensi
8.Memberikan
kesempatan untuk pemecahan masalah dan menentukan kebutuhan intervensi lebih lanjut
9.Membantu
pemilihan produk yang tepat untuk kebutuhan penyembuhan pasien.
|
2) Gangguan
citra tubuh b/d biofisikal : adanya stoma; kehilangan kontrol usus eliminasi
dan psikososial : gangguan struktur tubuh d/d adanya kantong stoma didaerah
abdomen.
Tujuan : menyatakan penerimaan diri
sesuai situasi
Kriteria hasil :- Menerima perubahan kedalam konsep diri
tanpa harga diri yang negative Menunjukkan
penerimaan dengan melihat / menyentuh stoma dan berpartisipasi dalam perawatan
diri
Menyatakan perasaan tentang stoma / penyakit
Mulai menerima situasi secara konstruktif
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Pastikan
apakah konseling dilakukan bila mungkin dan atau ostomi perlu untuk didiskusikan
2.Dorong
pasien / orang terdekat untuk menyatakan perasaan tentang ostomi
3.Kaji
ulang alasan untuk pembedahan dan harapan masa datang
4.Catat
perilaku menarik diri. Peningkatan ketergantungan, manipulasi / tidak
terlibat pada perawatan
5.Berikan
kesempatan pasien untuk menerima ostomi melalui partisipasi pada perawatan
diri
6.Rencanakan
/ jadwalkan aktivitas perawatan dengan pasien
7.Pertahankan
pendekatan positif selama aktivitas perawatan
8.Diskusikan
kemungkinan kontak dengan ostomi dan buat perjanjian untuk kunjungan bila
diperlukan
|
1.Memberikan
informasi ttg tingkat pengetahuan pasien / orang terdekat terhadap
pengetahuan ttg situasi pasien dan proses penerimaan
2.Membantu
pasien utk menyadari perasaannya tidak biasa, perasaan bersalah
3.Pasien
dapat menerimanya ini lebih mudah bahwa ostomi dilakukan untuk memperbaiki
penyakit kronis / jangka panjang daripada sebagai cedera traumatic meskipun
ostomi hanya sementara
4.Dugaan
masalah pada penilaian yang dapat memerlukan evaluasi lanjut dan terapi lebih
ketat
5.Ketergantungan
pada perawatan diri membantu untuk memperbaiki kepercayaan diri dan
penerimaan situasi
6.Meningkatkan rasa control dan meningkatkan harga
diri
7.Bantu
pasien/orang terdekat utk menerima perubahan tubuh, merasakan baik ttg diri
sendiri
8.Dapat
memberikan system pendukung yang baik. Memudahkan penerimaan perubahan sesuai
dengan kesadaran pasien akan hidup harus berjalan terus dan dapat menjadi relatif
normal
|
3) Nyeri
(akut) b/d trauma jaringan dan spasme otot sekunder terhadap pembedahan
Tujuan : menyatakan nyeri hilang /
terkontrol
Kriteria hasil : menunjukkan nyeri hilang
mampu tidur / istirahat dengan tepat
menunjukkan penggunaan
keterampilan relaksasi dan kenyamanan umum sesuai indikasi siuasi individu
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Kaji
nyeri, catat lokasi, karakteristik, intensitas (skala0-10)
2.Dorong
pasien untuk menyatakan masalah, memberikan dukungan dengan penerimaan,
mengingat pasien dan memberikan informasi yang tepat
3.Berikan
tindakan kenyamanan. Yakinkan pasien bahwa perubahan posisi tidak akan
mencederai stoma
4.Dorong
penggunaan tehnik relaksasi mis : bimbingan imajinasi. Berikan aktivitas
senggang
5.Bantu
melakukan latihan rentang gerak dan dorong ambulasi dini. Hindari posisi
duduk lama
6.Selidiki
dan laporkan adanya kekakuan otot abdominal, kehati-hatian yang tak disengaja
dan nyeri tekan
7.Berikan
obat sesuai indikasi mis: analgetik
8.Berikan rendam duduk
|
1.Membantu
mengevaluasi derajat ketidaknyamanan dan membantu dalam menentukan pilihan
atau keefektifan intervensi
2.Menurunkan
ansietas / takut dapat meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan
koping
3.Mencegah
pengeringan mukosa oral dan ketidaknyamanan. Menurunkan tegangan otot,
meningkatkan relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping
4.Membantu pasien untuk istirahat lebih efektif
dan memfokuskan kembali perhatian sehingga menurunkan nyeri dan
ketidaknyamanan
5.Menurunkan
kekakuan otot /sendi. Ambulasi mengembalikan organ keposisi normal dan
meningkatkan kembalinya fungsi ketingkat normal
6.Diduga
inflamasi peritoneal yang memerlukan intervensi medic cepat
7.Menurunkan
nyeri dan juga meningkatkan kenyamanan
8.Menurunkan ketidaknyamanan local, menurunkan
edema dan meningkatkan penyembuhan luka perineal
|
4) Risiko
tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d gangguan absorpsi cairan
misal: kehilangan fungsi kolon
Tujuan : dapat mempertahankan
hidrasi adekuat
Kriteria hasil :
membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler baik, tanda vital stabil
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Awasi
masukan dan haluaran dengan cermat, ukur feses cair. Timbang BB tiap hari
2.Awasi
tanda vital, catat hipotensi postural, takikardia. Evaluasi turgor kulit,
pengisian kapiler dan membrane mukosa
3.Awasi hasil
lab mis: Ht dan elektrolit
4.Berikan
cairan IV dan elektrolit sesuai indikasi
|
1.Memberikan
indicator langsung keseimbangan cairan.
2.Menunjukkan
status hidrasi / kemungkinan kebutuhan untuk peningkatan penggantian cairan
3.Mendeteksi
homeostatis atau ketidakseimbangan dan membantu menentukan kebutuhan
penggantian
4.Dapat diperlukan untuk mempertahankan perfusi
jaringan adekuat / fungsi organ
|
5) Risiko
tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d pembatasan
masukan secara medik
Tujuan : merencanakan diet untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi / membatasi gangguan GI
Kriteria hasil :
dapat mempertahankan BB / menunjukkan peningkatan BB bertahap sesuai tujuan
dengan nilai laboratorium normal dan bebas tanda –tanda malnutrisi
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Lakukan
pengkajian nutrisi dengan seksama
2.Auskultasi
bising usus
3.Mulai
dengan makanan cair perlahan
4.Konsul
dengan ahli diet
5.Tingkatkan
diet dari cairan sampai makanan rendah residu bila masukan oral dimulai
6.Berikan
makanan enteral atau parenteral bila diindikasikan
|
1.Mengidentifikasi
kekurangan/kebutuhan untuk membantu memilih intervensi
2.Kembalinya
fungsi usus menunjukkan kesiapan untuk memulai makan lagi
3.Menurunkan
insiden kram abdomen, mual
4.Membantu
mengkaji kebutuhan nutrisi pasien dalam perubahan pencernaan dan fungsi usus
5.Diet
rendah sisa dapat dipertahankan selama 6-8 minggu pertama
6.Pada
kelemahan atau tidak toleran pada masukan peroral, hiperparalimentasi
digunakan untuk menambah kebutuhan komponen pada penyembuhan dan mencegah
suatu katabolisme
|
6) Gangguan
pola tidur b/d factor internal : stress psikologis, takut kebocoran kantong /
cedera stoma d /d sering mengganti kantong stoma, takut kebocoran kantong
Tujuan : tidur / istirahat pasien
tidak ada gangguan
Kriteria hasil : melaporkan
peningkatan rasa sehat dan merasa dapat istirahat
Tidak mudah marah, tidak gelisah
lagi
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Jelaskan
perlunya pengawasan fungsi usus dalam periode pasca operasi
2.Berikan
system kantong adekuat. Kosongkan kantong sebelum tidur, bila perlu pada
jadwal yang teratur
3.Biarkan
pasien mengetahui bahwa stoma tidak akan cedera bila tidur
4.Batasi
masukan makanan/ minuman mengandung kafein
5.Tentukan
penyebab terlalu banyaknya flatus / feses mis;rujuk pada ahli diet ttg
pembatasan makanan bila berhubungan dengan hal tersebut
6.Berikan
analgesic, sedative saat tidur sesuai indikasi
|
1.Pasien lebih dapat mentoleransi gangguan dari
staf bila ia memahami alasan / pentingnya perawatan
2.Flatus/feses berlebihan terjadi meski
diintervensi, pengosongan pada jadwal teratur meminimalkan kebocoran
3.Pasien akan mampu istirahat lebih baik bila
merasa aman tentang stoma dan ostominya
4.Kafein dapat memperlambat pasien untuk tidur dan
mempengaruhi tidur tahap REM, mengakibatkan pasien tidak merasa segar saat
bangun
5.Identifikasi penyebab meningkatkan kemampuan
memperbaiki tindakan yang dapat meningkatkan tidur / istirahat
6.Obat yang tepat waktu dapat meningkatkan
istirahat/ tidur selama periode pasca operasi
|
7) Risiko
tinggi terhadap konstipasi / diare b/d penempatan ostomi pada kolon sigmoid
atau desenden
Tujuan : membuat
pola eliminasi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan ketepatan jumlah
dan konsistensi
Kriteria hasil :
pasien dapat mengatur pola eliminasinya
Konsistensi feses lembek
Tidak terjadi diare yang berlebihan
Tidak terjadi konstipasi
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Pastikan
kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup sebelumnya
2.Tinjau
ulang pola diet dan jumlah/tipe masukan cairan
3.Demonstrasikan
penggunaan peralatan irigasi untuk menginjeksikan salin normal per protocol
sampai pengurangan didapatkan
4.Libatkan
pasien dalam perawatan ostomi secara bertahap
|
1.Membantu dalam pembentukan jadwal irigasi
efektif
2.Masukan adekuat dan cairan adalah factor penting
dalam menentukan konsistensi feces
3.Irigasi yang dilakukan kadang-kadang bermanfaat
pada pengosongan usus untuk menghindari kebocoran bila direncanakan kejadian
khusus
4.Rehabilitasi dapat dipermudah dengan mendorong
pasien mandiri dan terkontrol
|
8) Risiko
tinggi terhadap disfungsi seksual b/d perubahan struktur / fungsi tubuh;
reseksi radikal/ prosedur pengobatan, kerentanan / masalah fisiologis tentang
respons dari orang terdekat
Tujuan : mengungkapkan pemahaman
hubungan kondisi fisik pada masalah seksual
Kriteria hasil : melakukan hubungan
seksual dengan tepat
Tidak malu dengan respons orang
terdekat / pasangan
Tidak takut impoten
Tidak takut terjadi kebocoran saat
aktivitas seksual
|
Rencana
Tindakan
|
Rasional
|
|
1.Tentukan
hubungan seksual pasien / OT sebelum sakit/ dilakukan pembedahan dan apakah
mereka mengantisipasi masalah berkenaan dengan adanya ostomi
2.Tinjau
ulang dengan pasien/OT tentang fungsi seksual dalam hubungannya dengan
situasi masing-masing
3.Diskusikan
bermain peran kemungkinan interaksi / pendekatan bila menerima pasangan
seksual baru
4.Rujuk
pada konseling/terapi seksual bila ada
|
1.Mengidentifikasi harapan dan keinginan yang akan
datang
2.Pemahaman apakah kerusakan saraf telah mengubah
fungsi normal seksual(mis;ereksi) membantu pasien/OT memahami pentingnya
metoda kepuasaan alternative
3.Latihan membantu dalam menerima situasi actual
bila hal ini timbul,mencegah kesadaran diri tentang citra tubuh yang berbeda
4.Bila masalah menetap lebih lama beberapa bulan
setelah pembedahan,terapis terlatih dapat diperluakn untuk memudahkan
komunikasi
antara pasien dan OT
|
7.
EVALUASI
Hasil yang
diharapkan pada evaluasi yaitu :
a.
Dx I : dapat mempertahankan integritas
kulit
b.
Dx 2 : menyatakan penerimaan diri sesuai
situasi
c.
Dx 3 : menyatakan nyeri hilang / terkontrol
d.
Dx 4 : dapat mempertahankan hidrasi
adekuat
e.
Dx 5 : merencanakan diet untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi / membatasi gangguan GI
f.
Dx 6 : tidur / istirahat pasien tidak
ada gangguan
g.
Dx 7 : membuat pola eliminasi sesuai
kebutuhan fisik dan gaya hidup sesuai
dengan
ketepatan jumlah
dan konsistensi
h.
Dx 8 : mengungkapkan pemahaman hubungan
kondisi fisik pada masalah seksual
8.
PROSEDUR
TINDAKAN
a.
Persiapan
pre operasi
1. Persiapan
psikologis
Pasien yang akan menjalani operasi dengan stoma
permanen akan timbul respon kehilangan seperti syok, tidak percaya, denial,
menolak, marah. Pemahaman terhadap keadaan emosi pasien merupakan hal penting
untuk mengadakan pendekatan. Karena dengan stoma berarti pasien akan kehilangan
bagian penting dari tubuhnya yang mungkin mempengaruhi perubahan besar dalam
hidupnya. Pada keadaan ini dorongan psikologis sangat dibutuhkan.
2. Persiapan
pembedahan
a. Diit
Diberikan diit rendah serat untuk mengurangi feses
pada colon, biasanya diberikan beberapa hari sebelum operasi.
b. Persiapan
colon
Persiapan colon dilakukan beberapa hari sebelum
operasi. Tujuannya untuk membersihkan colon dari feses dan menghambat
pertumbuhan bakteri di colon untuk mencegah infeksi post operasi.
-
Persiapan secara
mekanik dengan menggunakan laxative, lavement dan lavage lambung dengan
menggunakan cairan isotonic.
-
Antibiotic juga
diberikan untuk mengurangi bakteri yang ada di dalam colon.
c. Cukur
Abdomen dan perineum dipersiapkan untuk pembedahan
d. Pemasangan
nasogastrik tube mungkin diperlukan untuk mengurangi tekanan udara dalam
saluran pencernaan dan mengurangi distensi post operasi.
3. Letak
stoma
Letak stoma memungkinkan pasien ketika duduk atau
berdiri, jauh dari jahitan operasi dan lipatan, juga disesuaikan dengan
kemampuan pasien untuk merawat dengan baik setelah operasi.
b.
Persiapan
post operasi
1. Keseimbangan
cairan dan elektrolit
Selama periode post operasi pengamatan balance
cairan sangat penting. Pasien dengan asending colostomy atau colostomy yang
diikuti dengan reseksi mungkin fesesnya liquid sehingga diperlukan menjaga
keseimbangan cairan dan elektrolit.
2. Perawatan
kulit
Iritasi kulit dapat ditekan sekecil mungkin dengan
perawatan yang baik atau menggunakan kantong stoma yang mempunyai proteksi
kulit. Jika ada iritasi kulit harus dikaji secara hati-hati sehingga tindakan
yang diambil tepat.
Prinsip perawatan kulit di sekitar stoma antara lain
:
a. Pencegahan
primer yang bertujuan untuk proteksi :
§ Bersihkan
dengan perlahan-lahan
§ Gunakan
skin barrier
§ Ganti
segera kantong bila terjadi kebocoran / rembes
b. Pencegahan
sekunder / penanganan kulit yang sudah terjadi kerusakan :
Kulit dengan eritema :
§ Ganti
kantong colostomy tiap 24 jam
§ Bersihkan
kulit dengan air hangat dan keringkan
§ Gunakan
kantong colostomy yang tidak menimbulkan alergi
Kulit yang erosi :
§ Sama
dengan eritema tetapi setelah dibersihkan olesi daerah erosi dengan sejenis
salf misalnya zinksalf
§ Ganti
kantong tiap 24 jam
3. Diit
Pasien dengan stoma permanen dianjurkan untuk
mengkonsumsi diit yang seimbang. Diit yang dikonsumsi sifatnya individual asal
tidak menyebabkan diare, konstipasi dan menimbulkan gas. Makanan yang dapat
menimbulkan gas dan bau seperti kobis, telur, kacang- kacangan.
4. Irigasi
colostomy
Irigasi colostomy adalah lavement melalui stoma
dengan tujuan :
a. Mengeluarkan
feses, gas dan lendir / mucus yang memenuhi colon
b. Membersihkan
saluran pencernaan bagian bawah
c. Menetapkan
suatu pengeluaran sehingga dapat melakukan aktivitas normal
Kontraindikasi :
a. Pasien
dengan diare
b. Pasien
dengan terapi radiasi
c. Pasien
dengan prognosa jelek
d. Pasien
mempunyai riwayat inflamasi colon
e. Pasien
dengan peristomal hernia
c.
Latihan
sebelum operasi
Pengertian
:
Latihan
fisik yang dilakukan oleh pasien sebelum
melakukan operasi / tindakan pembedahan
Tujuan
:
Mengurangi
efek narkose setelah operasi
Kebijakan
:
Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
harus dilakukan latihan sebelum operasi
Persiapan
:
Persiapan pasien : pasien diberitahu tindakan yang
harus dilakukan
Prosedur
kerja :
1. Perawat
menjelaskan kepada pasien untuk melakukan latihan sebelum dilakukan tindakan
operasi
2. Perawat
menjelaskan latihan nafas dalam
·
Posisi kepala
ditinggikan dengan beberapa bantal
·
Kedua tangan dikepal
diletakkan keperbatasan antara perut dan dada serta ibu jari menempel pada
tulang iga terakhir
·
Keluarkan nafas dengan
penuh sampai tulang iga terasa turun
·
Kemudian tarik nafas
dalam melalui hidung dan mulut sampai perut terasa naik
·
Tahan nafas sampai
hitungan kelima
·
Kemudian keluarkan nafas
dengan penuh melalui hidung mulut dan mulut
·
Ulangi sebanyak 15 kali
dan istirahat setiap 5 kali
·
Lakukan latihan 2 kali
sehari
3. Anjurkan
dan dampingi pasien untuk melakukan tindakan ini
4. Perawat
mengajarkan dan menganjurkan pasien untuk melakukan batuk efektif
·
Posisi kepala
ditinggikan dengan beberapa bantal
·
Letakkan tangan dengan
jari saling menyisip diatas perut dengan ibu jari diatas dada
·
Lakukan nafas perut
seperti diatas
·
Dengan mulut sedikit
terbuka tarik nafas penuh
·
Lakukan batuk 3 kali
dengan bunyi “ huck”
·
Kemudian selagi mulut
terbuka tarik nafas dalam dengan cepat
·
Lakukan batuk dengan
kuat 1-2 kali lagi
5. Perawat
menganjurkan dan mengajarkan latihan tungkai :
·
Posisi kepala
ditinggikan dengan beberapa bantal
·
Luruskan kedua tungkai
·
Angkat tungkai dengan
posisi lurus secara perlahan kemudian tekuk lutut dan tahan beberapa menit
·
Turunkan tungkai secara
perlahan dalam posisi lurus
·
Lakukan sebanyak lima
kali
6. Perawat
menganjurkan dan mengajarkan pasien latihan kaki
·
Posisi kepala
ditinggikan dengan beberapa bantal
·
Luruskan kedua tungkai
·
Kemudian lakukan
gerakan memutar pergelangan kaki dengan arah yang sama
·
Lakukan pemutaran
dengan dua arah ( kiri/kanan)
·
Lakukan gerakan ini
sebanyak 5 kali
7. Selama
melakukan latihan, perawat mengobservasi keadaan pasien
8. Perawat
menganjurkan pasien untuk melakukan latihan terlampir
d.
Perawatan
colostomy
Pengertian :
Membersihkan
stoma colostomy, kulit sekitar stoma dan mengganti kantong colostomy secara
berkala sesuai kebutuhan.
Tujuan :
1. Menjaga
kebersihan dan mencegah infeksi
2. Mencegah
iritasi kulit sekitar stoma
3. Mempertahankan
kenyamanan pasien dan lingkungannya
4. Memunculkan
dampak psikologis terhadap stoma tersebut
Kebijakan :
1. Colostomy
dibuat berdasarkan indikasi permanen dan temporer
2. Harus
dapat persetujuan pasien / keluarganya
3. Pasien
/ keluarga wajib mendapat pendidikan tentang colostomy
Persiapan :
1. Kantong
colostomy
2. 1
set rawat luka ( pinset, kom kecil, gunting)
3. Kapas,
Nacl 0,9%
4. Kasa
steril, plester
5. Zink
salp / zink oil
6. Bengkok
dan pengalas
7. Sarung
tangan
8. Kantong
plastic untuk sampah
Prosedur Kerja :
1. Tahap
prainteraksi
Cek catatan
keperawatan, siapkan alat dan cuci tangan
2. Tahap
orientasi
·
Beri salam, panggil
nama pasien
·
Jelaskan tujuan,
prosedur dan lamanya tindakan
3. Tahap
kerja
·
Berikan kesempatan
pasien bertanya
·
Jaga privasi pasien
·
Memakai sarung tangan
·
Pasang pengalas
dibagian kanan / kiri sesuai stoma
·
Observasi produk stoma
( warna, konsistensi, dll)
·
Membuka kantong stoma
dengan hati-hati menggunakan pincet dan tangan kiri menekan kulit
·
Membersihkan kulit
sekitar stoma dengan kapas Nacl 0,9 % atau kapas air hangat
Keringkan kulit sekitar stoma dengan kasa
steril
·
Observasi stoma dan
kulit sekitar stoma
·
Memberika salep / zink
oil tipis-tipis jika ada iritasi kulit sekitar stoma
·
Mengukur stoma dan
membuat lubang kantong colostomy sesuai ukuran stoma
·
Membuka satu sisi /
sebagian perekat kantong colostomy
·
Menempelkan kantong
colostomy dengan posisi sesuai kebutuhan
·
Menggunakan pincet
untuk mempermudah memasukkan stoma melalui lubang kantong colostomy
·
Membuka sisa perekat
dan hindari masuknya udara dalam kantong
·
Merapikan pasien dan
lingkungannya
·
Merapikan alat dan membuang
sampah
·
Melepas sarung tangan
dan cuci tangan
4. Terminasi
·
Evaluasi hasil kegiatan
·
Berikan umpan balik
positif pada pasien
·
Kontrak pertemuan
selanjutnya
·
Cuci tangan
5. Dokumentasi
Catat hasil
kegiatan pada catatan keperawatan
e.
Prosedur
mengirigasi colostomy
Tujuan :
Colostomy
diirigasi untuk mengosongkan kolon dari feses, gas atau mucus, membersihkan
saluran usus bawahdan membuat pola evakuasi teratur sehingga aktivitas
kehidupan normal dapat dilanjutkan.
Persiapan :
Waktu : yang
tepat untuk irigasi dipilih, lebih disukai setelah makan sehingga waktu ini
cocok dengan pola aktivitas pasien pasca operatif. Irigasi harus dilakukan pada
waktu yang sama setiap hari.
Pasien
: sebelum prosedur dilakukan pasien duduk dikursi toilet atau di toilet itu sendiri.
Wadah
pengirigasi berisi air hangat 500 sampai 1500 ml digantung 45 sampai 50 cm
diatas stoma ( setinggi bahu bila pasien duduk). Balutan atau kantung diangkat.
Tahap kerja :
Prosedur
berikutnya diikuti, pasien dibantu untuk berpartisipasi dalam prosedur supaya
belajar melakukannya tanpa bantuan
1. Pasang
pengalas irigasi di stoma. Tempatkan ujung pispot
Rasional :
Ini membantu
untuk mengontrol bau, mendorong dan memungkinkan feses dan air mengalir secara
langsung kedalam pispot
2. Masukkan
cairan dalam selang dan biarkan mengalir
Rasional :
Gelembung air
dalam alat dilepaskan sehingga udara tidak masuk kedalam kolon, yang akan
menyebabkan nyeri / kram
3. Lumasi
kateter / selang dan masukkan dengan perlahan kedalam stoma. Pemasukan kateter
tidak lebih dari 8 cm. Pegang selang dengan perlahan, tetapi kuat terhadap
stoma untuk mencegah air mengalir balik.
Rasional :
langkah ini perlu untuk mencegah perforasi usus
4. Bila
kateter sulit masuk, biarkan air tetap mengalir dengan perlahan sementara
kateter terus dimasukkan. Jangan pernah memasukkan kateter secara paksa!
Rasional
: kecepatan lambat aliran membantu merelakskan usus dan memudahkan passase kateter
5. Alirkan
air hangat masuk kedalam kolon dengan perlahan. Apabila terjadi kram, klem
selang dan biarkan pasien beristirahat. Air harus mengalir dalam waktu 5 sampai
10 menit.
Rasional :
Kram yang nyeri
biasanya disebabkan oleh aliran terlalu cepat atau terlalu banyak larutan.
Mungkin hanya 300 cc cairan yang diperlukan untuk merangsang evakuasi.
Selanjutnya volume untuk irigasi dapat ditingkatkan sampai 500, 1000 atau 1500
cc sesuai kebutuhan pasien untuk hasil yang efektif.
6. Pegang
selang di tempatnya selama 10 detik setelah air dimasukkan; kemudian dengan
perlahan angkat
7. Biarkan
10 sampai 15 menit agar seluruh isinya keluar, kemudian keringkan dasar
pengalas dan lipat keatas atau pasang klem yang tepat pada dasar pengalas
Rasional :
kebanyakan air,feses dan flatus dikeluarkan dalam 10 sampai 15 menit
8. Biarkan
pengalas ditempatnya selama kira-kira 30-45 menit sementara pasien duduk dan
bergerak
Rasional :
ambulasi merangsang peristaltik & mengeluarkan seluruh larutan irigasi
9. Bersihkan
area dengan sabun ringan dan air; keringkan area tersebut
Rasional :
pembersihan dan pengeringan memberikan rasa nyaman pada pasien
10. Ganti
balutan atau kantung colostomy
Rasional :
pasien harus menggunakan kantung sampai colostomy terkontrol dengan baik.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar