LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN CAIRAN DAN ELEKTROLIT

A.    PENGERTIAN

Kekurangan volume cairan merupakan suatu keadaan ketika seorang individu yang tidak menjalani puasa mengalami atau berisiko mengalami dehidrasi vaskular, interstisial, atau intravaskular. Ini mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saa tanpa perubahan pada natrium.

Kelebihan volume cairan adalah keadaan dimana seorang individu mengalami atau berisiko mengalami kelebihan cairan intraseluler atau interstisial.

B.     FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN

1.      Kekurangan Volume Cairan

a.       Pafisiologis

1)      Berhubungan dengan haluaran urine berlebih, sekunder akibat diabetes insipidus.

2)      Berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler dan kehilangan cairan melalui evaporasi akibat luka bakar.

3)      Berhubungan dengan kehilangan cairan, sekunder akibat demam atau laju metabolik, drainase abnormal, dari luka, diare.

b.      Situasional

1)      Berhubungan dengan penggunaan laksatif, diuretik atau alkohol yang berlebihan.

2)      Berhubungan dengan mual, muntah.

3)      Berhubungan dengan motivasi untuk minum, sekunder akibat depresi atau keletihan.

4)      Berhubungan dengan masalah diet.

5)      Berhubungan dengan pemberian makan perselang dengan konsentrasi tinggi.

6)      Berhubungan dengan konsentrasi menelan atau kesulitan makan sendiri akibat nyeri mulut.

7)      Berhubungan dengan ketidakcukupan cairan untuk upaya olahraga atau kondisi, cuaca

c.       Maturasional

1)      Bayi / Anak

Berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder akibat penurunan penerimaan cairan dan penurunan kemampuan untuk memekatkan urine.

2)      Lansia

Berhubungan dengan peningkatan kerentanan sekunder akibat penurunan penerimaan cairan dan penurunan sensasi haus.

2.      Kelebihan Volume Cairan

a.    Patofisiologi

1)        Berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi cairan, sekunder akibat gagal jantung.

2)        Berhubungan dengan preload, penurunan kontraktilitas, dan penurunan curah jantung, sekunder akibat infark miokard, gagal jantung, penyakit katup jantung

3)        Berhubungan dengan hipertensi porta, tekanan osmotic, koloid plasma yang rendah, retensi natrium, sekunder akibat penyakit hepar, serosis hepatis, asites, dan kanker.

4)        Berhubungan dengan gangguan aliran balik vena, sekunder akibat varises vena, thrombus, imobilitas, flebitis kronis. 

b.      Tindakan yang Berhubungan

1)      Berhubungan dengan retensi natrium dan air, sekunder akibat penggunaan kortikosteroid.

c.       Situasional

1)      Berhubungan dengan kelebihan asupan natrium/cairan. 

2)      Berhubungan dengan rendahnya asupan protein pada diet lemak, malnutrisi.

3)      Berhubungan dengan venostasis/bendungan vena, sekunder akibat imobilitas, bidai atau balutan yang kuat, serta berdiri atau duduk dalam waktu yang lama.

4)      Berhubungan dengan kompresi vena oleh uterus pada saat hamil.

5)      Berhubungan dengan drainase limfatik yang tidak adekuat, sekunder akibat mastektetomi.

d.      Maturasional

1)      Berhubungan dengan hambatan arus balik vena sekunder akibat peningkatan tahanan perifer dan penurunan efisiensi katup.

C.     BATASAN KARAKTERISTIK

1.      Kekurangan Volume Cairan

a.       Data Mayor (Harus Terdapat, Satu atau Lebih)

1)      Ketidakcukupan asupan cairan oral

2)      Keseimbangan negatif antara asupan dan haluaran

3)      Penurunan berat badan

4)      Kulit / membran mukosa kering

b.      Data Minor (Mungkin Terdapat)

1)      Peningkatan natrium serum

2)      Penurunan haluaran urine atau haluaran urine berlebihan

3)      Urine memekat dan sering berkemih

4)      Penurunan turgor kulit

5)      Haus, mual, anoreksia

2.      Kelebihan Volume Cairan

a.       Data Mayor (Harus Terdapat)

1)      Edema (perifer, sacral)

2)      Kulit menegang, mengilap

b.      Data Minor (Mungkin Terdapat)

1)      Asupan lebih banyak daripada haluaran

2)      Sesak napas

3)      Peningkatan berat badan

D.    RUMUSAN MASALAH

1.      Kekurangan Volume Cairan

2.      Kelebihan Volume Cairan

E.     INTERVENSI

1.      Kekurangan Volume Cairan

a.       Fluid Management

1)      Timbang popok / pembalut jika diperlukan.

2)      Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

3)      Monitor status hidrasi ( kkelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ) jika diperlukan.

4)      Monitor vital sign.

5)      Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian.

6)      Kolaborasi pemberian cairan IV.

7)      Berikan cairan IV pada suhu ruangan.

8)      Monitor status nutrisi.

9)      Dorong masukan oral.

10)  Dorong keluarga untuk membantu pasien makan.

11)  Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ).

12)  Kolaborasi dengan dokter.

b.      Hipovolemia Management

1)      Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan.

2)      Pelihara IV line.

3)      Monitor tingkat Hb dan hematorit.

4)      Monitor tanda-tanda vital.

5)      Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan.

6)      Monitor berat badan.

7)      Dorong pasien untuk menambah intake oral.

8)      Pemberian cairan IV, monitor adanya tanda dan gejala kelebihan volume cairan.

2.      Kelebihan Volume Cairan

a.       Fluid Management

1)      Timbang popok/ pembalut jika diperlukan.

2)      Pertahankan catatan intake dan output yang akurat.

3)      Pasang urin kateter jika diperlukan.

4)      Monitor hasil Hb yang sesuai dengan retensi cairan.

5)      Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP.

6)      Monitor vital sign.

7)      Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan.

8)      Kaji lokasi dan luas edema.

9)      Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori.

10)  Monitor status nutrisi.

11)  Kolaborasi pemberian deuretik sesuai instruksi.

12)  Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremia dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l.

13)  Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk.

b.      Fluid Monitoring

1)      Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi.

2)      Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidakseimbangan cairan (Hipertermia, terapi deuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati, dll.)

3)      Monitor berat badan.

4)      Monitor serum dan elektrolit urine.

5)      Monitor serum dan osmilalitas urine.

6)      Monitor BP, HR, dan RR.

7)      Monitor tekanan darah orthostatic dan perubahan irama jantung.

8)      Monitor parameter hemodinamik infasif.

9)      Catat secara akurat intake dan output.

10)  Monitor adanya distensi leher, rinchi, edema perifer dan penambahan berat badan.

11)  Monitor tanda dan gejala dari edema.

F.      KRITERIA EVALUASI

1.      Kekurangan Volume Cairan

a.       Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan berat badan, berat jenis urine normal, HT normal.

b.      Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal.

c.       Tidak ada tanda-tanda dehidrasi, elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan.

2.      Kelebihan Volume Cairan

a.       Terbebas dari edema, efusi.

b.      Bunyi napas bersih, tidak ada dispneu/ortopneu.

c.       Terbebas dari retensi vena jugularis.

d.      Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal.

e.       Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan.

f.       Menjelaskan indikator kelebihan cairan.

DAFTAR PUSTAKA

Amin Huda Nurarif, Hardhi Kusuma. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 2. Yogyakarta : Med Action Publishing.

Carpenito, Lynda Juall. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan (Handbook of Nursing Diagnosis). Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather. 2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC

Potter & Perry. 2005. Fundamental Keperawatan Edisi 4 Volume 2. Jakarta : EGC