LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LEUKEMIA LIMFOSIT AKUT

        I.       KAJIAN TEORITIS

A.    Pengertian

Acut limphosityc leukemia adalah proliferasi maligna / ganas limphoblast dalam sumsum tulang yang disebabkan oleh sel inti tunggal yang dapat bersifat sistemik. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Tucker, 1997; Reeves & Lockart, 2002).

Leukemia limfositik akut (LLA) sering terjadi pada anak-anak. Leukemia tergolong akut bila ada proliferasi blastosit (sel darah yang masih muda) dari sumsum tulang. Leukemia akut merupakan keganasan primer sumsum tulang yang berakibat terdesaknya komponen darah normal oleh kompenen darah abnormal (blastosit) yang  disertai dengan penyebaran pada organ-organ lain (Tejawinata, 1996)

B.     Etiologi

Penyebab leukemia limfosit akut sampai sekarang belum jelas, namun kemungkinan besar karena virus (virus onkogenik) dan factor-faktor lain yang berperan antara lain :

1.      Factor eksogen seperti sinar x, sinar radioaktif, dan bahan kimia (benzol, arsen, preparat sulfat), infeksi (virus dan bakteri)

2.      Factor endogen seperti ras

3.      Factor konstitusi seperti kelainan kromosom, herediter (kadang-kadang sering dijumpai kasus leukemia pada kakak-adik atau kembar satu telor)

4.      Factor predisposisi :

a.       Factor genetic : virus tertentu yang menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (T cell Leukemia-lymphoma virus / HTLV)

b.      Radiasi ionisasi : lingkungan kerja, prenatal, pengobatan kanker sebelumnya, terpapar zat-zat kimiawi seperti benzene, arsen, klorampenicol, fenilbutazon, dan agen anti neoplastik

c.       Obat-obatan imunosupresif, obat karsinogenik seperti diethylstilbestrol

d.      Factor herediter missal pada kembar satu telur dan kelainan kromosom

C.    Tanda dan gejala

Manifestasi klinik dari acut limphosityc leukemia antara lain:

1.      Pilek tak sembuh-sembuh

2.      Pucat, lesu, mudah terstimulasi

3.      Demam, anoreksia, mual, muntah

4.      Berat badan menurun

5.      Ptechiae, epistaksis, perdarahan gusi, memar tanpa sebab

6.      Nyeri tulang dan persendian

7.      Nyeri abdomen

8.      Hepatosplenomegali, limfadenopati

9.      Abnormalitas WBC

10.  Nyeri kepala

D.    Patofisiologi

Sel kanker menghasilkan leukosit yang imatur / abnormal dalam jumlah yang berlebihan. Leukosit imatur ini menyusup ke berbagai organ, termasuk sumsum tulang dan menggantikan unsur-unsur sel yang normal. Limfosit imatur berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. Hal ini menyebabkan haemopoesis normal terhambat, akibatnya terjadi penurunan jumlah leucosit, sel darah merah dan trombosit. Infiltrasi sel kanker ke berbagai organ menyebabkan pembersaran hati, limpa, limfodenopati, sakit kepala, muntah, dan nyeri tulang serta persendian. Penurunan jumlah eritrosit menimbulkan anemia, penurunan jumlah trombosit mempermudah terjadinya perdarahan (echimosis, perdarahan gusi, epistaksis dll.). Adanya sel kanker juga mempengaruhi sistem retikuloendotelial yang dapat menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh, sehingga mudah mengalami infeksi. Adanya sel kaker juga mengganggu metabolisme sehingga sel kekurangan makanan. (Ngastiyah, 1997; Smeltzer & Bare, 2002; Suriadi dan Rita Yuliani, 2001, Betz & Sowden, 2002).

E.     Pathway

F.     Pemeriksaan diagnostic

Pemeriksaan diagnostik yang lazim dilakukan pada anak dengan acut limphosityc leukemia adalah:

1.      Pemeriksaan sumsum tulang (BMP / Bone Marrow Punction):

a.       Ditemukan sel blast yang berlebihan

b.      Peningkatan protein

2.      Pemeriksaan darah tepi

a.       Pansitopenia (anemia, lekopenia, trombositopneia)

b.      Peningkatan asam urat serum

c.       Peningkatan tembaga (Cu) serum

d.      Penurunan kadar Zink (Zn)

e.       Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000 – 200.000 / µl) tetapi dalam bentuk sel blast / sel primitif

3.      Biopsi hati, limpa, ginjal, tulang untuk mengkaji keterlibatan / infiltrasi sel kanker ke organ tersebut

4.      Fotothorax untuk mengkaji keterlibatan mediastinum

5.      Sitogenik:

50-60% dari pasien ALL dan AML mempunyai kelainan berupa:

a.       Kelainan jumlah kromosom, seperti diploid (2n), haploid (2n-a), hiperploid (2n+a)

b.      Bertambah atau hilangnya bagian kromosom (partial delection)

c.       Terdapat marker kromosom, yaitu elemen yang secara morfologis bukan komponen kromosom normal dari bentuk yang sangat besar sampai yang sangat  kecil

G.    Penatalaksanaan

1.      Transfusi darah, biasanya diberikan bila kadar Hb kurang dari 6 g%. Pada trombositopenia yang berat dan perdarahan masif, dapat diberi­kan transfusi trombosit dan bila terdapat tanda‑tanda DIC dapat dibe­rikan heparin.

2.      Kortikosteroid (prednison, kortison, deksametason dan sebagainya). Setelah dicapai remisi dosis dikurangi sedikit demi sedikit dan akhir­nya dihentikan.

3.      Sitostatika. Selain sitostatika yang lama (6‑merkaptopurin atau 6‑mp, metotreksat atau MTX) pada waktu ini dipakai pula yang baru dan lebih poten seperti vinkristin (oncovin), rubidomisin (daunorubycine), sitosin, arabinosid, L‑asparaginase, siklofosfamid atau CPA, adriami­sin dan sebagainya. Umumnya sitostatika diberikan dalam kombinasi bersama‑sama dengan prednison. Pada pemberian obat‑obatan ini sering terdapat akibat samping beru­pa alopesia, stomatitis, leukopenia, infeksi sekunder atau kandidiagis. Hendaknya lebih berhziti‑hati bila jumiah leukosit kurang dari 2.000/mm3.

4.      Infeksi sekunder dihindarkan (bila mungkin penderita diisolasi dalam kamar yang suci hama).

5.      Imunoterapi, merupakan cara pengobatan yang terbaru. Setelah ter­capai remisi dan jumlah sel leukemia cukup rendah (10⁵ ‑ 10⁶), imunoterapi mulai diberikan. Pengobatan yang aspesifik dilakukan dengan pemberian imunisasi BCG atau dengan Corynae bacterium dan dimaksudkan agar terbentuk antibodi yang dapat memperkuat daya tahan tubuh. Pengobatan spesifik dikerjakan dengan penyunti­kan sel leukemia yang telah diradiasi. Dengan cara ini diharapkan akan terbentuk antibodi yang spesifik terhadap sel leukemia, sehingga semua sel patologis akan dihancurkan sehingga diharapkan penderita leukemia dapat sembuh sempurna.

6.      Cara pengobatan.

Setiap klinik mempunyai cara tersendiri bergantung pada pengalaman­nya. Umumnya pengobatan ditujukan terhadap pencegahan kambuh dan mendapatkan masa remisi yang lebih lama. Untuk mencapai keadaan tersebut, pada prinsipnya dipakai pola dasar pengobatan sebagai berikut:

a.       Induksi

Dimaksudkan untuk mencapai remisi, yaitu dengan pemberian berba­gai obat tersebut di atas, baik secara sistemik maupun intratekal sam­pai sel blast dalam sumsum tulang kurang dari 5%.

b.      Konsolidasi

Yaitu agar sel yang tersisa tidak cepat memperbanyak diri lagi.

c.       Rumat (maintenance)

Untuk mempertahankan masa remisi, sedapat‑dapatnya suatu masa remisi yang lama. Biasanya dilakukan dengan pemberian sitostatika separuh dosis biasa.

d.      Reinduksi

Dimaksudkan untuk mencegah relaps. Reinduksi biasanya dilakukan setiap 3‑6 bulan dengan pemberian obat‑obat seperti pada induksi se­lama 10‑14 hari.

e.       Mencegah terjadinya leukemia susunan saraf pusat.

Untuk hal ini diberikan MTX intratekal pada waktu induksi untuk mencegah leukemia meningeal dan radiasi kranial sebanyak 2.400­2.500 rad. untuk mencegah leukemia meningeal dan leukemia sereb­ral. Radiasi ini tidak diulang pada reinduksi.

f.       Pengobatan imunologik

Diharapkan semua sel leukemia dalam tubuh akan hilang sama sekali dan dengan demikian diharapkan penderita dapat sembuh sempurna.

(FKUI, 1985)

II.    KAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A.    Pengkajian

1.      Anamnesa

a.       Identitas

b.      Keluhan utama

c.       Riwayat kesehatan sekarang

d.      Riwayat kesehatan yang lalu

e.       Riwayat kesehatan keluarga

2.      Pemeriksaan fisik

a.       Pernafasan

Gejala : nafas pendek dengan kerja atau gerak minimal

Tanda : dispnea, takipnea, batuk

b.      Aktivitas

Gejala : kelelahan, malaise, kelemahan

Tanda : kelemahan otot, somnolen

c.       Sirkulasi

Gejala : palpitasi

Tanda : takikardi, membrane mukosa pucat

d.      Eleminasi

Gejala : diare, nyeri, feses hitam, darah pada urin, penurunan haluaran urine

e.       Makanan / cairan

Gejala : anoreksia, muntah, penurunan BB, disfalgia

Tanda : distensi abdomen, penurunan bunyi usus, hipertropi gusi

f.       Integritas ego

Gejala : perasaan tidak berdaya / tidak ada harapan

Tanda : depresi, ansietas, marah

g.      Neurosensori

Gejala : penurunan koordinasi, kacau, disorientasi, kurang konsentrasi, pusing

Tanda : aktivitas kejang, otot mudah terangsang

h.      Nyeri / kenyamanan

Gejala : nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri tulang, sendi, kram otot

Tanda : gelisah, distraksi

i.        Keamanan

Gejala : riwayat ifeksi saat ini / dahulu, jatuh, gangguan penglihatan, perdarahan spontan, tak terkontrol dengan trauma minimal

Tanda : demam, infeksi, purpura, pembesaran nodus limfe, limpa atau hati

B.     Diagnose Keperawatan

1.      Intoleransi aktivitas

2.      PK infeksi

3.      perubahan nutrisi kurang dari kebutuahn

4.      Resik perdarahan

5.      Nyeri

6.      Resiko kekurangan volume cairan

7.      Berduka

8.      Kurang pengetahuan

9.      Gangguan citra diri / gambaran diri

C.    Rencana Keperawatan

1.       intoleransi aktivitas b/d kelemahan

a.       Kaji adanya tanda-tanda anemia: pucat, peka rangsang, cepat lelah, kadar Hb rendah.

b.      Pantau hitung darah lengkap dan hitung jenis

c.       Berikan cukup istirahat dan tidur tanpa gangguan

d.      Minimalkan kegelisahan dan anjurkan bermain yang tenang

e.       Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari

f.       Pantau frekuensi nadi, prnafasan, sebelum dan selama aktivitas

g.      Ketika kondisi membaik, dorong aktivitas sesuai toleransi

h.      Jika diprogramkan, berikan packed RBC

2.      Risiko infeksi b/d sel leukosit yang abnormal

a.       Observasi adanya tanda-tanda infeksi, pantau suhu badan laporkan jika suhu > 38^oC yang berlangsung > 24 jam, menggigil dan nadi > 100 x / menit.

b.      Sadari bahwa ketika hitung neutrofil menurun (neutropenia), resiko infeksi meningkat, maka:

1)      Tampatkan pasien dalam ruangan khusus

2)      Sebelum merawat pasien: cuci tangan dan memakai pakaian pelindung, masker dan sarung tangan.

3)      Cegah komtak dengan individu yang terinfeksi

c.       Jaga lingkungan tetap bersih, batasi tindakan invasif

d.      Bantu ambulasi jika mungkin (membalik, batuk, nafas dalam)

e.       Lakukan higiene oral dan perawatan perineal secara sering.

f.       Pantau masukan dan haluaran serta pertahankan hidarasi yang adekuat dengan minum 3 liter / hari

g.      Berika terapi antibiotik dan tranfusi granulosit jika diprogramkan

h.      Yakinkan pemberian makanan yang bergizi.

3.      Resiko tinggi perdarahan b/d trombositopeni

a.       Observasi adanya tanda-tanda perdarahan dengan inspeksi kulit, mulut, hidung, urine, feses, muntahan, dan lokasi infus.

b.      Pantau tanda vital dan nilai trombosit

c.       Hindari injesi intravena dan intramuskuler seminimal mungkin  dan tekan 5-10 menit setiap kali menyuntik

d.      Gunakan sikat gigi yang lebut dan lunak

e.       Hindari pengambilan temperatur rektal, pengobatan rekatl dan enema

f.       Hindari aktivitas yang dapat menyebabkan cidera fisik atau mainan yang dapat melukai kulit.

4.      Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan

a.       Kaji jumlah makanan dan cairan yang ditoleransi pasien

b.      Berikan kebersihan oral sebelum dan sesudah  makan

c.       Hindari bau, parfum, tindakan yang tidak menyenangkan, gangguan pandangan dan bunyi

d.      Ubah pola makan, berikan makanan ringan dan sering, libatkan pasien dalam memilih makanan yang bergizi tinggi, timbang BB tiap hari

e.       Sajikan makanan dalam suhu dingin / hangat

f.       Pantau masukan makanan, bila jumlah kurang berikan ciran parenteral dan NPT yang diprogramkan.

5.      resiko kekurangan cairan

a.       Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi

b.      Berikan antiemetik awal sebelum pemberian kemoterapi

c.       Hindari pemberian makanan dan minuman yang baunya merangngsang mual / muntah

d.      Anjurkan minum dalam porsi kecil dan sering

e.       Kolaborasi pemberian cairan parenteral untuk mempertahankan hidrasi sesuai indikasi

6.      Berduka

a.       Kaji tahapan berduka ada anak dan keluarga

b.      Berikan dukungan pada respon adaptif dan rubah respon maladaptif

c.       Luangkan waktu bersama anak untuk memberi kesempatan express feeling

d.      Fasilitasi express feeling melalui permainan

7.      Kurang pengetahuan b/d proses penyakitnya

Memberikan pendidikan kesehatan pada pasien dan keluarga tentang:

a.       Proses penyakit leukemia: gejala, pentingnya pengobatan / perawatan.

b.      Komplikasi penyakit leukemia: perdarahan, infeksi dll.

c.       Aktivitas dan latihan sesuai toleransi

d.      Mengatasi kecemasan

e.       Pemberian nutrisi

f.       Pengobatan dan efek samping pengobatan

8.      Meningkatkan peran keluarga

a.       Jelaskan alasan dilakukannya setiap prosedur pengobatan / dianostik

b.      Jadwalkan waktu bagi keluarga bersama anak tanpa diganggu oleh staf SR

c.       Dorong keluarga untuk express feelings

d.      Libatkan keluarga dalam perencanaan dan pelaksanaan perawatan si anak

9.      Mencegah gangguan citra diri / gambaran diri

a.       Dorong pasien untuk express feelings tentang dirinya

b.      Berikan informasi yang mendukung pasien ( misal; rambut akan tumbuh kembali, berat badan akan kembali naik jika terapi selesai dll.)

c.       Dukung interaksi sosial / peer group

d.      Sarankan pemakaian wig, topi / penutup kepala.