A.
Konsep Dasar Penyakit
- Definisi
Kanker
paru adalah pertumbuhan sel epitel yang ganas pada mukosa saluran nafas bagian
bawah (paru-paru) dan termasuk didalamnya adalah Karsinoma Bronkogenik.
- Epidemiologi
Kanker
baru merupakan salah satu penyebab angka kematian yang tinggi didunia. Sebagian
besar akibat dari kebiasaan merokok. Kanker paru umumnya menyerang antara usia
40 sampai dengan 70 tahun sekitar 50%-60% hanya 2 % dari total angka
kejadiannya terjadi pada usia dibawah 40 tahun. Harapan hidup pasien
terdiagnosa kanker paru sedikit.
- Etiologi
Merokok
memegang peranan paling penting, yaitu 85% dari seluruh kasus (Carr dan Hoyle,
1988) perokok pasif yang menghisap asap dari orang lain, risiko untuk
mendapatkan kanker paru-paru meningkat dua kali. Suatu karsinogen yang
ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan pada asap rokok) adalah 3,4
benzpiren. Nikotin yang terdapat pada asap rokok bukanlah suatu karsinogen.
Dari bahasa industri, yang paling penting adalah asbes, yang kini banyak sekali
digunakan pada industri bangunan. Risiko kanker paru-paru akan diperberat pada
perokok. Faktor genetik yaitu tidak memiliki/hilangnya kromoson 3P yang sering
ditemui persis dengan kanker paru, yang fungsinya sebagai tumor
suppressor/penjinak tumor. Orang yang memiliki gen CYP1A1, rentan terhadap paparan
karsinoma dan tumbuhnya terjadi peningkatan metabolisme prokarsinogen yang
berkembang menjadi Ca paru.
- Fatofisiologi
- Klasifikasi
Klasifikasi
WHO untuk kanker paru (1977) secara histologinya
a.
Karsinoma sel skuamosa
b.
Karsinoma sel kecil
c.
Adenokarsinoma
d.
Karsinoma sel besar
e.
Karsinoma Adenoskuamosa
f.
Karsinoma dengan plemorp, sarkomatoid
g.
Karsinoid tumor
h.
Karsinoma-karsinoma kelenjar saliva
i.
Karsinoma tak terklasifikasi
-
Karsinoma sel skuomosa
Tipe
histologi karsinoma bronkogenik yang paling sering ditemukan, kanker ini
berasal dari permukaan epitel bronkus. Penambahan epitel termasuk metaplasia
atau displasia akibat merokok jangka panjang.
Gejala
klinis yang muncul batuk dan hemoptisis akibat iritasi/ulserasi, pnemonia dan
pembentukan abses akibat obstruksi dan infeksi sekunder.
-
Adenokarsinoma
Timbul
dibagian perifer segmen bronkus dan kadang-kadang dapat dikaitkan dengan
jaringan parut lokal pada paru-paru dan febrosis interstisial kronik, lesi
seringkali meluas melalui pembuluh darah dan limfe pada stadium dini, dan
secara klinis tidak meningkatkan gejala-gejala sampai terjadi metastasis yang
jauh.
-
Katsinoma sel kecil
Secara
mikroskopis, tumor ini terbentuk dari sel-sel kecil (sekitar dua kali ukuran
limfosit dengan inti hiperkromatik pekat dan sitoplasma sedikit sel-sel ini
menyerupai biji oat, sehingga diberi nama karsinoma sel OAT. Karsinoma ini
memiliki waktu proliferasi yang tercepat dan prognosis terbunuh dibandingkan
dengan semua karsinoma baru lainnya.
-
Karsinoma sel besar
Adalah
sel-sel ganas yang besar dan berdiferensiasi sangat buruk dengan sitoplasma
yang besar dan ukuran inti yang bermacam-macam.
Sel-sel ini cenderung timbul pada jaringan paru-paru ferifer, tumbuh cepat
dengan penyebaran extensif dan cepat ke tempat-tempat yang jauh.
-
Karsinoma kombinasi
Sekitar
10% dari semua kanker paru memiliki suatu kombinasi histologi, termasuk yang
telah disebutkan diatas.
- Gejala Klinis
-
Batuk
-
Dahak berdarah
-
Sesak nafas
-
Radang paru berulang
-
Kelelahan
-
Kehilangan nafsu makan
-
Penurunan berat badan
-
Nyeri dada
-
Demam hilang timbul
-
Mual, muntah
- Pemeriksaan Fisik
· Inspeksi
-
Adanya sianosis
-
Adanya conjuntiva anemis, wajah dan kulit tampak pucat
-
Pasien terlihat sesak
-
Adanya retraksi interkostalis
-
Pasien tampak lemah
-
Pasien batuk dan mengeluarkan sputum purulen
-
Pasien meringis kesakitan
·
Palpasi
-
Adanya fremitus taktil
·
Auskultasi
-
Adanya penurunan aliran udara melalui jalan nafas.
-
Adanya perubahan bunyi nafas
- Pemeriksaan Diagnostik
· Sinar X (PA dan
lateral), tomografi dada: menggambarkan bentuk, ukuran dan lokasi lesi.
· Pemeriksaan sitologi
(sputum, pleural, atau nodus limfe) dilakukan untuk mengkaji adanya/tahap
karsinoma
· Bronkoskopi:
memungkinkan visualisasi, pencucian bagian, dan pembersihan sitologi lesi
(besarnya karsinoma bronkogenik dapat terlihat).
· Biopsi
· CT-scan
- Diagnosis
· Nodula soliter
terbatas pada radiogram dada
· Pada spesimen sputum
dengan pengecatan orange menunjukkan gamabran keratin (bertanduk) jenis
karsinoma skuamosa
· Aspirasi kelenjar
limfe menunjukkan adnaya sel tumor yang bergerombol seperti buah anggur dari
jenis karsinoma sel kecil
- Tindakan Penanganan
a.
Manajemen tanpa pembedahan
1)
Terapi oksigen
Jika terjadi
hipoksemia, perawat dapat memberikan oksigen via masker atau nasal canula
sesuai dengan permintaan. Bahkan jika pasien tidak terlalu jelas hipoksemianya,
dokter dapat memberikan oksigen sesuai yang dibutuhkan untuk memperbaiki
dispnea dan rasa cemasnya.
2)
Terapi Obat
Jika
pasien mengalami bronkospasme, dokter dapat memberikan obat golongan
bonkodilator (seperti pada pasien asma) dan kortikosteroid untuk mengurangi bronkospasme,
inflamasi, dan edema.
3)
Kemoterapi
Merupakan
pilihan pengobatan pada pasien dengan kanker paru-paru, terutama pada
small-cell lung cancer karena metastasis. Kemoterapi dapat juga digunakan
bersamaan dengan terapi surgical (pembedahan). Agen kemoterapi yang biasanya
diberikan untuk menangani kanker, termasuk kombinasi dari:
· Cyclophosphamide, deoxorubicin,
methotrexate, dan procarbazine
· Etoposide dan cisplatin
· Mitomycin, vinblastine, dan cisplatin
4) Imunoterapi
Banyak pasien dengan kanker
paru-paru mengalami gangguan imun. Agen imunoterapi (cytokin) biasa digunakan.
5) Terapi radiasi
Indikasi :
· Pasien dengan tumor paru-paru yang
operable, tetapi berisiko jika dilakukan operasi pembedahan.
· Pasein dengan kanker
adenokarsinoma atau sel skuamosa inoperable dimana terdapat pembesaran kelenjar
getah bening pada hilus ipsilateral dan mediatinal.
· Pasien kanker bronkus
dengan sel kecil/oat cell
· Pasien kambuhan
sesudah lobektomi atau pneumonektomi
Dosis
umum 5000-6000 rad dalam jangka waktu 5-6 minggu. Pengobatan dilakukan dalam
lima kali seminggu dengan dosis 180-200 rad/hari.
Komplikasi:
· Esofagitis, hilang
satu minggu sampai dengan sepuluh hari sesudah pengobatan.
· Penumonitis: pada
rontgen terlihat bayangan eksudai di daerah penyinaran/
6)
Torasentesis dan Pleurodesis
· Efusi pleura dapat
menjadi masalah bagi pasien dengan kanker paru-paru.
· Efusi timbul akibat
adanya tumor pada pleura visceralis dan parietalis dan obstruksi kelenjar limfe
mediastinal.
· Tujuan akhir:
mengeluarkan dan mencegah akumulasic cairan.
b.
Manajemen Bedah
1)
Dikerjakan pada tumor stadium I serta stadium II jenis
karsinoma, adenokarsinoma, dan karsinoma sel besar tidak dapat dibedakan
(undifferentiated)
2)
Dilakukan khusus pada stadium III secara individual yang
mencakup tiga kriteria :
a)
Karakteristik biologis tumor
· Hasil baik: tumor
dari sel skuamosa dan epidermoid
· Hasil cukup baik:
adenokarsinoma dan karsinoma sel besar tak terdiferensiasi
· Hasil buruk: oat cell
b)
Letak tumor dan pembagian stadium klinik
Untuk
menentukan letak pembedahan terbaik
c)
Keadaan fungsional penderita
B.
Konsep Dasar Askep
- Pengkajian
a.
Data subjektif
1)
Pasien mengeluh batuk, ada dahak bercampur darah
2)
Pasien mengeluh sesak
3)
Pasien mengatakan sudah pergi ke dokter dan di therapi
berkali-kali
4)
Pasien mengatakan badan terasa lelah
5)
Pasien mengeluh nyeri dada
6)
Pasien mengeluh sulit tidur
7)
Pasien mengeluh nafsu makan menurun
b.
Data obyektif
1)
Pasien tampak sesak
2)
Pasien batuk-batuk
3)
Adanya retraksi interkostalis
4)
Pasien tampak lemah
5)
Pasien meringis kesakitan
6)
Hasil sitologi sputum/pleura menunjukkan adanya karsinoma
7) Hasil CT-scan menunjukkan adanya
metaplasia sel paru
WOC CA PARU
WOC CA PARU
- Diagnosa
Keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan invasi
kanker ke pleura dinding dada ditandai dengan pasien gelisah
b.
Risiko infeksi berhubungan dengan tidak kuatnya
pertahanan utama (penurunan kerja silia, menetapnya sekret)
c.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan anoreksia ditandai dengan kelemahan, berat badan menurun.
d.
Kelelahan berhubungan dengan peningkatan kebutuhan energi
(hipermetabolik) ditandai dengan pasien tampak lemah.
e.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, tindakan, prognosis
berhubungan dengan salah interpretasi informasi dan kurang mengingat ditandai
dengan pasien meminta informasi tentang penyakitnya.
f.
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan
ekspansi paru ditandai dengan perubahan kedalaman dan/atau kecepatan
pernafasan.
g.
Perubahan pola tidur berhubungan dengan perubahan pada
sensori, tekanan psikologis ditandai dengan pasien terus-menerus terjaga/tidak
bisa tidak.
h.
PK Anemi
i.
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
peningkatan jumlah/viscositas secret ditandai dengan batuk tidak efektif.
j.
Ansietas berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan
ancaman kematian ditandai dengan pasien gelisah, insomnia.
- Rencana Tindakan
No
|
Diagnosa Keperawatan
|
Intervensi
|
Rasional
|
1
|
2
|
3
|
4
|
1
|
Nyeri akut
berhubungan dengan invasi kanker ke pleura, dinding dada ditandai dengan
pasien gelisah
|
1.
Tanyakan
pasien tentang nyeri, karakteristik nyeri, rentang intensitas pada skala 0-10
|
1.
Membantu
dalam evaluasi gejala nyeri karena kanker yang melibatkan visera, saraf atau
jaringan tulang skala rentang membantu pasien dalam kaji tingkat nyeri,
memberikan alat untuk evaluasi keefektifan analgesik meningkatkan kontrol
nyeri.
|
2.
Kaji
pernyataan verbal dan non verbal nyeri pasien
|
2.
Ketidaksesuaian
antara petunjuk verbal/non verbal dapat memberikan petunjuk derajat nyeri,
kebutuhan/keefektifan intervensi.
|
||
3.
Catat
kemungkinan penyebab nyeri patofisiologi dan psikologis
|
3.
Insisi
posterolateral lebih tidak nyaman untuk pasien daripada insisi anterolateral.
Adanya selang dada dapat melibatkan lebih besar ketidaknyamanan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
4.
Evaluasi
keefektifan pemberian obat
|
4.
Persepsi
nyeri dan hilangnya nyeri adalah subjektif dan pengontrolan nyeri yang
terbaik merupakan keleluasaan pasien
|
||
5.
Dorong menyatakan perasaan tentang nyeri
|
5.
Takut/masalah
dapat meningkatkan tegangan otot dan menurunkan ambang persepsi nyeri
|
||
6.
Berikan
tindakan kenyamanan (sering ubah posisi, pijatan punggung, sokongan bantal)
penggunaan teknik relaksasi.
|
6.
Meningkatkan
relaksasi dan pengalihan perhatian. Menghilangkan ketidaknyamanan dan
meningkatkan efek terapeutik analgetik.
|
||
7.
Jadwalkan
periode istirahat, berikan lingkungan tenang
|
7.
Penurunan
kelemahan dan menghemat energi, meningkatkan kemampuan koping
|
||
2
|
Risiko infeksi
berubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan utama (penurunan kerja silia,
menetapnya sekret).
|
1.
Awasi
suhu
|
1.
Deman
dapat terjadi karena infeksi dan/atau dehidrasi
|
2.
Kaji
pentingnya latihan nafas, batuk efektif perubahan posisi sering dan masukan
cairan adekuat.
|
2.
Aktivitas
ini meningkatkan mobilisasi dan pengeluaran sekret untuk menurunkan risiko
terjadinya infeksi paru.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
3.
Observasi
warna, karakter, bau sputum
|
3.
Sekret
berbau, kuning atau kehijauan menunjukkan adanya infeksi paru
|
||
4.
Tunjukkan
dan bantu pasien tentang pembuangan tisu dan sputum tekankan cuci tangan yang
besar dan penggunaan sarung tangan bila memegang/membuang tisu, wadah sputum.
|
4.
Mencegah
penyebaran patogen melalui cairan
|
||
5.
Awasi
pengunjung berikan masker sesuai indikasi
|
5.
Menurunkan
potensial terpajan pada penyakit infeksius
|
||
6.
Dorong
keseimbangan antara aktivitas dan istirahat
|
6.
Menurunkan
konsumsi/kebutuhan keseimbangan oksigen dan memperbaiki pertahanan pasien
terhadap infeksi, meningkatkan penyembuhan.
|
||
7.
Diskusikan
kebutuhan masukan nutrisi adekuat
|
7.
Malnutrisi
dapat memperbaiki kesehatan umum dan menurunkan tahanan terhadap infeksi
|
||
8.
Kolaborasi
dalam pemberian antimikrobial sesuai indikasi
|
8.
Dapat
diberikan untuk organisme khusus yang terindetifikasi dengan kultur dan
sensitivitas.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
9.
Kolaborasi
dalam pemeriksaan spesimen sputum
|
9.
Dilakukan
untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan kerentanan penyebab dan
kerentanan terhadap berbagai antimikrobial
|
||
3
|
Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia ditandai
dengan kelemahan, berat badan menurun
|
1.
Kaji
kebiasaan diet, masukan makanan saat ini evaluasi berat badan dan ukuran
tubuh.
|
1.
Pasien
distres pernapasan akut sering anoreksia karena dispnea, produksi sputum dan
obat
|
2.
Auskultasi
bunyi usus
|
2.
Penurunan
bising usus menunjukkan penurunan motilitas gaster dan konstipasi
|
||
3.
Berikan
perawatan oral sering, buang sekret berikan wadah khusus untuk sekali pakai
dan tisu
|
3.
Rasa
tak enak, bau dan penampilana adalah pencegah utama terhadap nafsu makan dan
dapat membuat mual dan muntah denagn peningkatan kesulitan napas.
|
||
4.
Berikan
makan porsi kecil tapi sering
|
4.
Memberikan
kesempatan untuk meningkatkan masukan kalori total
|
||
5.
Hindari
makanan yang sangat panas atau sangat dingin.
|
5.
Suhu ekstrim dapat mencetuskan/ meningkatkan spasme batuk
|
1
|
2
|
3
|
4
|
6.
Timbang
berat badan sesuai indikasi
|
6.
Berguna
untuk menentukan kebutuhan kalori menyusun tujuan berat badan dan evaluasi
keadekuatan rencana nutrisi.
|
||
4
|
Kelelahan
berhubungan dengan peningkatan energi (hipermetabolik) ditandai dengan pasien
tampak lemah
|
1.
Evaluasi
laporan kelelahan, kesulitan
menyelesaikan tugas
|
1.
Menentukan
derajat dari efek ketidakmampuan
|
2.
Kaji
kemampuan untuk berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan
|
2.
Mengidentifikasi
kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi
|
||
3.
Rencanakan
periode istirahat adekuat
|
3.
Mencegah
kelelahan berlebihan dan menyimpan energi untuk menyembuhan, regenerasi
jaringan.
|
||
4.
Berikan
bantuan dalam aktivitas sehari-hari dan ambulasi
|
4.
Mengubah
energi, memungkinkan berlanjutnya aktivitas yang dibutuhkan normal
|
||
5.
Tingkatkan tingkat partisikasi sesuai toleransi pasien
|
5.
Meningkatkan
rasa membaik/ meningkatkan kesehatan dan membatasi frustasi
|
||
5
|
Kurang
pengetahuan mengenai kondisi, tindakan prognosi berhubungan dengan salah
interpretasi informasi dan kurang
|
1.
Diskusikan
diagnosa, rencana/terapi saat ini dan hasil yang diharapkan.
|
1.
Memberikan
informasi khusus individu, membuat pengetahuan untuk belajar lanjut tentang
manajemen di rumah. Radiasi dan
|
1
|
2
|
3
|
4
|
mengingat
ditandai dengan pasien meminta informasi tentang penyakitnya
|
kemoterapi dapat menyertai intervensi bedah dan informasi penting untuk
memampukan pasien/orang terdekat untuk membuat keputusan berdasarkan
informasi.
|
||
2.
Kuatkan
penjelasan ahli bedah tentang prosedur pembedahan dengan memberikan diagram
yang tepat. Masukkan informasi ini dalam diskusi tentang harapan jangka
pendek/panjang dari penyembuhan.
|
2.
Lamanya
rehabilitasi dan prognosis tergantung pada tipe pembedahan, kondisi
praoperasi, dan lamanya/derajat komplikasi.
|
||
3.
Diskusikan
perlunya perencanaan untuk mengevaluasi perawatan saat pulang
|
3.
Pengkajian
evaluasi status penapasan dan kesehatan
umum penting sekali untuk meyakinkan penyembuhan optimal. Juga memberikan
kesempatan untuk merujuk masalah/pertanyaan pada waktu yang sedikit stres.
|
||
4.
Identifikasi
tanda/gejala yang memerlukan evaluasi medis. Misal perubahan penampilan
insisi, terjadinya kesulitan penapasan, demam, peningkatan nyeri dada,
perubahan penampilan sputum
|
4.
Deteksi
dini dan intervensi tepat waktu dapat mencegah/ meminimalkan komplikasi.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5.
Bantu
pasien menentukan toleransi aktivitas dan menyusun tujuan.
|
5.
Kelemahan
dan kelelahan harus kecil sesuai dengan penyembuhan dan perbaikan fungsi paru
selama periode penyembuhan, khususnya bila kanker telah diangkat. Bila kanker
meluas, secara emosional membantu pasien untuk mampu menyusun tujuan
aktivitas yang realistis untuk meningkatkan kemandirian optimal.
|
||
6.
Evaluasi
ketersediaan/keadekuatan sistem pendukung dan perlunya bantuan dalam
perawatan diri/ manajemen di rumah
|
6.
Kelemahan
umum dan keterbatasan aktivitas dapat menurunkan kemampuan individu untuk
memenuhi kebutuhan sendiri.
|
||
7.
Anjurkan
periode istirahat dengan aktivitas dan tugas berat. Tekankan menghindari
mengangkat berat, latihan isometrik/ regangan tubuh atas. Kuatkan pembatasan
waktu dokter tentang mengangkat.
|
7.
Kelemahan
umum dan kelemahan biasa pada periode dini penyembuhan tetapi harus menurun
sesuai perbaikan fungsi pernapasan dan kemajuan penyembuhan. Istirahat dan
tidur meningkatkan kemampuan koping, menurunkan gugup (umum pada fase ini),
dan meningkatkan penyembuhan.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
Catatan: Peregangan menggunakan tangan dapat membuat stres ada insisi
karena otot dada dapat lebih lemahd ari normal selama 3-6 bulan setelah
pembedahan.
|
|||
8.
Anjurkan
menghentikan aktivitas yang menyebabkan kelemahan atau meningkatkan napas
pendek.
|
8.
Terlalu
lelah meningkatkan kegagalan pernapasan.
|
||
9.
Dorong
inspeksi insisi, kaji harapan penyembuhan dengan pasien.
|
9.
Penyembuhan
mulai dengan segera, tetapi selesainya memerlukan waktu. Sesuai dengan
kemajuan penyembuhan garis insisi dapat kering, dengan lapisan kaku. Di bawah
jaringan tampak kemerahan dan terasa tegang, hangat, dan menggelembung
(perbaikan hematoma).
|
||
10.
Anjurkan
pasien/ orang terdekat untuk melihat/melaporkan insisi yang tidak sembuh atau
membuka, adanya drainase (berdarah atau purulen), area lokasi pembengkakan
dengan kemerahan,
|
10. Tanda/gejala menunjukkan kegagalan
sembuh, pengembangan komplikasi memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
peningkatan nyeri, panas saat disentuh.
|
|||
11.
Anjurkan
menggunakan kaus katun lembut dan menghindari baju ketat, tutup/beri bantalan
pada insisi sesuai indikasi, biarkan insisi terbuka terhadap udara bila
mungkin.
|
11. Menurunkan iritasi garis jaitan dan
tekanan dari baju. Membiarkan insisi terbuka meningkatkan proses penyembuhan
dan dapat menurunkan risiko infeksi.
|
||
12.
Mandi
dengan air hangat, mencuci insisi dengan hati-hati. Hindari mandi di bak
sampai dokter mengizinkan.
|
12. Mempertahankan insisi bersih,
meningkatkan sirkulasi/penyembuhan. Catatan: ”Memajat” ke dalam bak
menggunakan otot tangan dan pektoral, dapat meregang insisi.
|
||
13.
Sokong
insisi dengan plester steril sesuai kebutuhan bila jahitan/staples diangkat.
|
13. Alat untuk mempertahankan tepi jahitan
dan meningkatkan penyembuhan.
|
||
14. Anjurkan/berikan rasional latihan
tangan/bahu. Biarkan
pasien/orang terdekat menunjukkan latiha. Dorong mengikuti peningkatan tahap
jumlah/intensitas pengulangan.
|
14. Melingkarkan lengan dan
mengangkat lengan melintasi kepala atau keluar daerah yang sakit pada hari
pertama atau kedua pascaoperasi untuk memperbaiki rentang
|
1
|
2
|
3
|
4
|
gerak bahu dan untuk mencegah ankilosis pada
bahu yang sakit.
|
|||
6
|
Pola nafas
tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru ditandai dengan
perubahan kedalaman dan/atau kecepatan pernafasan.
|
1. Kaji frekuensi, kedalaman pernapasan dan
ekspansi dada. Catat upaya pernapasan, termasuk penggunaan otot
bantu/pelebaran nasal.
|
1. Kecepatan biasanya meningkat. Dispnea
dan terjadi peningkatan kerja napas (pada awal atau hanya tanda EP subakut).
Kedalaman pernapasan bervariasi tergantung derajat gagal napas. Ekspansi dada
terbatas yang berhubungan dengan atelektasis dan/atau nyeri dada pleuritik.
|
2. Auskultasi bunyi napas dan catat adanya
bunyi napas adventisius, seperi krekels, mengi, gesekan pleural.
|
2. Bunyi napas menurun/tak ada bila jalan
napas obstruksi sekunder terhadap perdarahan, bekuan atau kolaps jalan napas
kecil (atelektasis). Ronki dan mengi menyertai obstruksi jalan napas/
kegagalan pernapasan.
|
||
3. Tinggikan kepala dan bantu mengubah
posisi. Bangunkan pasien turun tempat tidur dan ambulasi sesegera mungkin.
|
3. Duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru
dan memudahkan pernapasan. Pengubahan posisi dan ambulasi meningkatkan
pengisian udara
|
1
|
2
|
3
|
4
|
segmen paru berbeda sehingga memperbaiki difusi gas.
|
|||
4. Observasi pola batuk dan karakter
sekret.
|
4. Kongesti alveolar mengakibatkan batuk
kering/iritasi. Sputum bedarah dapat diakibatkan oleh kerusakan jaringan
(infark paru) atau antikougulan berlebihan.
|
||
5. Dorong/bantu pasien dalam napas dalam
dan latihan batuk. Penghiasapan per oral atau nasotrakeal bila diindikasikan.
|
5. Dapat meningkatkan/ banyaknya sputum
dimana gangguan ventilasi dan ditambah ketidaknyamanan upaya bernapas.
|
||
6. Berikan oksigen tamabahan
|
6. Memaksimalkan bernapas dan menurunkan
kerja napas.
|
||
7. Berikan humidifikasi tambahan, mis.,
nebuliser ultrasonik.
|
7. Memberikan kelembaban pada membran
mukosa dan membantu pengenceran sekret untuk memudahkan pembersihan.
|
||
8. Bantu fisioterapi dada (mis. Drainase
postural dan perkusi area yang tak sakit, tiupan botol/spirometri insentif)
|
8. Memudahkan upaya pernapasan dalam dan
meningkatkan drainase sekret dari segmen paru kedalam bronkus, dimana dapat
|
1
|
2
|
3
|
4
|
lebih mempercepat pembuangan dengan batuk/penghisapan
|
|||
9. Siapkan untuk/bantu bronkoskopi
|
9. Kadang-kadang beruna untuk membuang
bekuan dan arah dan membersihkan jalan napas.
|
||
7
|
Perubahan pola
tidur berhubungan dengan perubahan pada sensori, tekanan psikologis ditandai
dengan pasien terus menerus terjaga/tidak bisa tidur
|
1. Berikan kesempatan untuk
beristirahat/tidur sejenak, anjurkan latihan saat siang hari, turunkan
aktivitas mental/fisik pada sore hari.
|
1. Karena aktivitas fisik dan mental yang
lama mengakibatkan kelelahan yang dapat meningkatkan kebingungan, aktivitas
terprogram tanpa stimulasi berlebihan yang meningkatkan waktu tidur.
|
2. Hindari penggunaan ”pengikatan” secara
terus menerus.
|
2. Risiko gangguan sensori,
meningkatakn agitasi dan menghambat waktu istirahat.
|
||
3. Evaluasi tingkat stres/orientasi sesuai
perkembangan hari demi hari.
|
3. Peningkatan kebingungan, disorientasi
dan tingkah laku yang tidak kooperatif (sindrom sundowner) dapat melanggar
pola tidur yang mencapai tidur pulas.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
4. Lengkapi jadwal tidur dan ritual secara
teratur. Katakan pada pasien bahwa saat ini adalah waktu untuk tidur.
|
4. Penguatan bahwa saatnya tidur dan
mempertahankan kestabilan lingkungan. Catatan: penundaan waktu tidur mungkin
diindikasikan untuk memungkinkan pasien membuang kelebihan energi dan
memfasilitasi tidur.
|
||
5. Berikan makanan kecil sore hari, susu
hangat, mandi dan masase punggung
|
5. Meningkatkan relaksasi dengan perasaan
mengantuk
|
||
6. Turunkan jumlah minum pada sore hari.
Lakukan berkemih sebelum tidur
|
6. Menurunkan kebutuhan akan bangun untuk
pergi kekamar mandi/berkemih selama malam hari.
|
||
7. Putarkan musik yang lembut atau ”suara
yang jernih”
|
7. Menurunkan stimulasi sensori dengan
menghambat suara-suara lain dari lingkungan sekitar yang akan menghambat tidur
nyenyak.
|
||
8
|
PK Anemi
|
1. Pantai tanda-tanda vital
|
1. Hipotensi, takikardi, peningkatan
pernafasan mengindikasikan kekurangan cairan (hipovolemia), turgor dan
kelembaban kulit.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
2. Observasi dan catat frekuensi serta
volume perdarahan
|
2. Perdarahan yang berlebihan dapat mengacu
kepada hipovolemia/hemoragi
|
||
3. Pantau suhu kulit, palpasi denyut
perifer dan warna konjungtiva
|
3. Kulit yang dingin/lembab, denyut yang
lemah mengidentikasikan penurunan sirkulasi perifer dan butuhkan untuk
penggantian cairan tambahan.
|
||
4. Kolaborasi dalam pemberian cairan
parenteral, produksi darah dan/atau plasma ekspander sesuai petunjuk
|
4. Gantikan kehilangan cairan yang telah
didokumentasikan catat waktu penggantian volume sirkulasi yang potensial bagi
penurunan komplikasi
|
||
9
|
Bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan jumlah/viscositas sekret
ditandai dengan batuk tidak efektif.
|
1. Auskultasi dada untuk karakter bunyi
napas dan adanya sekret.
|
1. Pernafasan bising, ronki, dan mengi
menunjukkan tertahannya sekret dan/atau obstruksi jalan napas.
|
2. Bantu pasien dengan/instruksikan untuk
napas dalam efektif dan batuk dengan posisi duduk tinggi dan menekan daerah
insisi.
|
2. Posisi duduk memungkinan ekspansi paru
maksimal dan penekanan menguatkan upaya batuk untuk memobilisasi membuang
sekret. Penekanan dilakukan perawat.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
3. Observasi jumlah dan karakter
sputum/aspirasi sekret. Selidiki perubahan sesuai indikasi.
|
3. Peningkatan jumlah sekret tak berwarna
(atau bercak darah berair awalnya normal dan harus menurun sesuai kemajuan
penyembuhan. Adanya sputum yang tebal/kental, berdarah, atau purulen diduga
terjadi sebagai masalah sekunder (mis.dehidrasi, edema paru, perdarahan lokal
atau infeksi) yang memerlukan perbaikan/pengobatan.
|
||
4. Penghisapan bila batuk lemah atau ronki
tidak bersih dengan upaya batuk. Hindari penghisapan endotrakeal/ nasotrakeal
yang dalam pada pasien pneumonektomi bila mungkin.
|
4. Penghisapan ”rutin” peningkatan risiko
hipoksemia dan kerusakan mukosa. Penghisapan trakeal dalam secara umum
kontraindikasi pada pasien pneumonektomi untuk menurunkan risiko ruptur
jahitan bronkia. Bila penghisapan tidak dihindari, harus dilakukan dengan
hati-hati hanya untuk merangsang batuk efektif.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5. Dorong masukan cairan per oral
(Sedikitnya 2500ml/hari) dalam toleransi jantung
|
5. Hindari adekuat untuk mempertahankan
sekret hilang/peningkatan pengeluaran.
|
||
6. Kaji nyeri/ ketidaknyamanan dan obati
dengan dosis rutin dan lakukan latihan pernapasan
|
6. Mendorong pasien untuk bergerak, batuk
lebih efektif, dan napas lebih dalam untuk mencegah kegagalan pernapasan.
|
||
10
|
Ansietas
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan dan ancaman kematian ditandai dengan
pasien gelisah, insomia
|
1. Identifikasi persepsi pasien tentang
ancaman yang ada dari situasi.
|
1. Mendefinisikan lingkup masalah individu
dan mempengaruhi pilihan intervensi
|
2. Observasi/awasi respons fisik, contoh
gelisah, perubahan tanda vital, gerakan berulang. Catat kesesuaian komunikasi
verbal/non-verbal.
|
2. Berguna dalam evaluasi luas/derajat
masalah, khususnya bila dibandingkan dengan pernyataan verbal.
|
||
3. Dorong pasien/orang terdekat untuk
mengakui dan menyatakan rasa takut
|
3. Memberikan kesempatan untuk menerima
masalah, mempejelas kenyataan takut, dan menurunkan ansietas sampai ke
tingkat yang dapat diterima.
|
||
4. Akui ansietas dan takut terhadap
situasi. Hindari pemberian keyakinan yang tak
|
4. Menvalidasi kenyataan situasi tanpa
meminimalkan dampak emosi.
|
||
1
|
2
|
3
|
4
|
berarti bahwa segalanya akan baik
|
Memberikan kesempatan pada pasien/orang terdepat menerima dan mulai menerima
apa yang terjadi, menurunkan ansietas.
|
||
5. Identifikasi/kaji dengan pasien/orang
terdekat pencegahan keamanan yang diambil, contoh marah dan suplai oksigen,
alat darurat pada tangan untuk menghisap. Diskusian/kaji arti sistem alaram.
|
5. Memberikan keyakinan untuk membantu
ansietas yang tak perlu, menurunkan masalah ketidaktahuan dan perencanaan
untuk respons dalam situasi darurat.
|
||
6. Catat reaksi organ terdekat. Berikan
kesempatan untuk diskusi perasaan pribadi/masalah dan harapan yang akan
datang.
|
6. Anggota keluarga mempunyai respons
individual terhadap apa yang terjadi, dan ansietas mereka dapat
dikomunikasikan pada pasien, memperberat emosi ini.
|
||
7. Identifikasi kekuatan koping sebelumnya
dari pasien/orang terdekat dan area kontrol/kemampuan
|
7. Memfokuskan perhatian pada kemampuan
sendiri, meningkatkan rasa kontrol.
|
||
8. Tunjukan/dorong penggunaan teknik
relaksasi, contoh fokus pernapasan, bimbingan imajinasi, relaksasi progresif.
|
8. Memberikan manajemen aktif situasi untuk
menurunkan perasaan tak berdaya.
|
1
|
2
|
3
|
4
|
9. Berikan/dorong aktivitas olahraga, waktu senggang dalam
kemampuan individu, contoh kerajinan tangan, menulis, menonton televisi.
|
9. Meskipun tidak mampu dengan tergantung
pada ventilator, aktivitas yang normal dengan individual harus didorong untuk
meningkatkan kualitas hidup.
|
- Evaluasi
a.
Dx 1
Karakteria
hasil yang diharapkan :
1)
Melaporkan nyeri hilang/terkontrol
2)
Tampak rileks dan tidur/istirahat dengan baik
3)
Berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan/dibutuhkan
b.
Dx 2
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Menyatakan pemahaman penyebab/faktor risiko
individual
2)
Mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan
risiko infeksi.
3)
Menunjukkan teknik, perubahan pola hidup untuk
meningkatkan lingkungan yang aman.
c.
Dx 3
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Menunjukkan peningkatan berat badan menuju tujuan yang
tepat.
2)
Menunjukkan perilaku/perubahan pola hidup untuk
meningkatkan dari/atau mempertahankan berat yang tepat.
d.
Dx 4
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Melaporkan perbaikan rasa berenergi
2)
Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan
e.
Dx 5
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Menyatakan pemahaman seluk beluk diagnosa, program
pengobatan.
2)
Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan
menjelaskan alasan tindakan tersebut.
3)
Berpartisipasi dalam proses belajar
4)
Melakukan perubahan pola hidup.
f.
Dx 6
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan
kedalaman dalam rentang normal dan paru jelas/bersih
2)
Berpartisipasi dalam aktivitas/perilaku meningkatkan
fungsi paru.
g.
Dx 7
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Mampu menciptakan pola tidur yang adekuat dengan
penurunan terhadap pikiran yang melayang-layang.’
2)
Tampak atau melaporkan dapat istirahat yang cukup
h.
Dx 8
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Perdarahan minimal sampai hilang/tidak ada
2)
Mempertahankan hidrasi adekuat dengan bukti membran
mukosa lembab turgor kulit baik dan pengisian kapiler baik, tand avital stabil.
i.
Dx 9
Kriteria
hasil yang diharapkan
1)
Menunjukkan potensi jalan nafas dengan cairan sekret
mudah dikeluarkan bunyi nafas jelas dan penafasan tak bising.
j.
Dx 10
Kriteria
hasil yang diharapkan :
1)
Menyatakan/mengkomunikasikan kesadaran perasaan dan cara
sehat untuk menerimanya.
2)
Menunjukkan keterampilan/prilaku pemecahan masalah untuk
mengatasi situasi yang ada.
3)
Melaporkan ansietas/takut menurun sampai tingkat dapat
ditangani
4)
Tampak rileks dan tidur/istirahat sesuai
Tidak ada komentar:
Posting Komentar